|
问 365医学网：今天我们非常荣幸地邀请到来自以色列Clalit Medical Services睡眠中心的负责人Giora Pillar教授；空军总医院航空航天睡眠医学中心主任、原空军总医院副院长高和教授，以及来自中山大学附属第六医院耳鼻咽喉科的主任医师、博士生导师张湘民教授来参与我们关于睡眠的一个对话访谈。 各位专家，我们希望聊一聊大家对于睡眠的看法？睡眠的重要性如何？以及对于全身疾病的一个影响。 答 Giora Pillar教授：睡眠是人生命之中非常重要的环节，占据了生命三分之一的时间。如果睡眠不好，很多身体机能都无法正常运转，包括心血管功能——睡眠不好会引发缺血性心脏病、高血压、充血性心力衰竭、心率失常等，不仅如此，免疫系统也无法正常工作，因此，睡眠剥夺或者睡眠功能紊乱将会增加罹患各种疾病的风险，甚至肿瘤。内分泌系统会受到影响，比如引发胰岛素抵抗、糖尿病等一系列并发症。睡眠障碍同时还会影响认知功能、记忆力及情绪，因此，睡眠对人体来说绝对是非常重要的，我们需要强调睡眠本身的重要性。 问 365医学网：高和教授，我们想请您谈一下您怎么看睡眠的重要性？ 答 高和教授：睡眠对人类的健康是非常重要的，到目前为止，医学上已经发现近百种和睡眠相关的疾病，包括失眠、睡眠呼吸障碍、嗜睡症、睡眠相关的运动性障碍、异态睡眠、昼夜节律障碍等。这些睡眠疾病对人体的损害是非常广泛的，比如说在儿童期可导致生长发育迟缓，成年期可导致日间工作、学习能力下降，并引起肥胖、高血压、心血管疾病、夜间发作的哮喘、胃食管反流等疾病。所以睡眠问题对人体的危害是值得关注的。 下面我们就请张教授给我们大家接着介绍一下。 答 张湘民教授：我是一个耳鼻喉科医生，接触和关注诊断治疗睡眠呼吸障碍相关疾病有20多年历史。从我自己的临床经验来看，睡眠呼吸障碍疾病的重要性还没有被广大老百姓所认识，大部分的人都还把睡眠呼吸障碍，俗称鼾症，看成是一个睡得好睡得香的标准，不认为是一种疾病，也没有到医院来就诊和治疗的意识。临床医学和广泛流行病学调查结果已经证明，睡眠呼吸障碍对人类的身心健康影响是非常大的，睡眠呼吸障碍是源头性疾病，会导致如心脑血管、内分泌等慢性疾病。所以我们要通过各种媒体渠道来进行宣传，教育广大的群众关注睡眠、关注健康。 问 365医学网：在睡眠疾病里面我们知道OSA是很值得关注的点，我们想了解一下，以色列和中国对于OSA诊断是一个什么样的情况？ 答 Giora Pillar教授：这是一个很有意思的话题，因为OSA在以色列的诊断也经历了发展过程。在过去近30年里，人们只会去医院的睡眠监测室来进行睡眠诊断，患者需要在医院睡一个晚上，并且需要连上很多的电极，因此患者的睡眠质量是不高的，不仅如此，患者在睡眠监测室跟他在家的睡眠状况也不一样，在过去十到二十年里，家庭式的便携睡眠监测技术得到了发展，在以色列，便携式睡眠监测技术为整个睡眠领域带来了革命性的变化。在过去十年里，睡眠监测从原来的实验室监测完全转向了便携式技术，自2009年起，越来越多的睡眠监测在家中进行，而不在传统的睡眠监测室，现在，以色列大概80%的睡眠监测选择了居家监测，这给我们带来了巨大的改变。 首先，诊断的覆盖率更高了，我们得以进行数量远超于过去的睡眠监测，这意味着更多的患者得到了诊断。第二，患者的舒适度得到了很大的提高，患者得以在自己家中进行测试，他们的感受更好。同时，排队等候进行睡眠监测的时间也大大缩短了，监测费用降低了许多，因为居家测试的成本相对来说更低，因而，更多的患者进行了睡眠监测，更多的睡眠障碍患者得到了诊断与治疗，医疗服务的开销也得以削减。便携式睡眠监测还有另一个好处，过去在睡眠研究室进行睡眠监测只能由睡眠技师进行操作，而现在，使用像WatchPAT这样的便携式睡眠诊断设备，则方便了更多的医生在各自不同的领域开展睡眠监测及诊断服务，这让我们的患者能够得到更好更全面的医疗服务——比如，心血管领域的医生可以为他们的患者提供睡眠诊断服务，内分泌部门的医生也可以为他们的糖尿病患者提供睡眠诊断，肿瘤科的医生也可以为肿瘤患者进行睡眠监测，这让睡眠疾病的诊断率大大提高。张教授，不知道中国的情况如何？ 答 张湘民教授：关于睡眠呼吸障碍的诊断和治疗，中国是在上个世纪八十年代初就已经开始关注和研究，在国内比较早开展这项工作的是北京协和医院黄席珍教授，随着越来越多医院的参与，成立了睡眠研究协会等组织。许多二级医院、三级甲等医院最初开展睡眠监测和睡眠中心都是按照国外方法引进多导睡眠来进行监测，像我们新成立的睡眠中心就配置了6台多导睡眠监测及各种各样便携式的设备。 在临床实践上来看，多导睡眠监测虽然是国际推荐的金标准，但是开展的主要困难是监测过程繁琐，比较费人力、物力。比如病人在医院里睡一个晚上，身上会接很多导联、影响睡眠，导致测量不准确，又需重复测量，这叫做“首夜效应”。最近这几年，国外在推荐家庭睡眠监测，我们觉得非常好，比如我们也在更多使用一些便携式的多导睡眠仪器，包括以色列WatchPAT，或是一些最简单的血氧脉搏监测仪器进行睡眠监测，这些设备用起来也非常方便。按照国际的标准，睡眠监测是有不同的分类和级别，我们主要是针对OSA级别的诊断，开始会先给病人做调查问卷，对有问题的病人进行筛查，这里很大一部分病人可以使用便携式的设备进行监测，这样可以方便病人，也可以提高诊断率。 讲到睡眠监测和诊断，这方面有很多方法和经验，高和教授在这方面造诣比较深，而且对国际国内的情况更加了解，请高教授谈谈您的经验。 答 高和教授：诊断睡眠呼吸障碍的金标准是多导睡眠图，但存在很多不便之处，比如我们需要特定的环境和很多时间去培养一个技术人员解读这些信息。随着科学技术的发展和一些特定算法的出现，我们对监测到信息的解读也有很大的改进，使得我们用简单的设备就可以在家庭，或者是其他睡眠中心以外的地方进行睡眠呼吸障碍诊断。比如说WatchPAT这款设备，就是借助于分析周围动脉张力这种方法来解读呼吸事件，大量的临床研究证实，这个设备诊断睡眠呼吸障碍的敏感性、特异性都是非常好的，并且操作起来也非常简单，也比较适用于我们在不同的环境，比如病房或者家庭里，进行睡眠呼吸障碍的诊断。 问 365医学网：刚才各位专家谈到了睡眠的诊断，对于睡眠疾病的治疗，Pillar教授您又是怎么看的呢？ 答 Giora Pillar教授：我们对患者进行筛查与诊断，就是为了找出那些有睡眠疾病的患者从而帮助他们，这是我们的医疗目的，因此对于睡眠疾病的治疗是很重要的，而且会影响多个方面。首先，对于患者来说 ，单纯改善他们的睡眠就已经能够让他们有更好的生活质量：接受了治疗的睡眠疾病患者，他们意识更灵敏、更有活力、有更好的感受，他们能够开车了，不再容易在工作时犯困，情绪也会得到改善，整个人体机能得到提升，因此，对于患者来说接受睡眠疾病的治疗是至关重要的。 治疗睡眠疾病不仅对于睡眠疾病本身有改善，同时也可以降低并发症的发生。比如，如果你治疗了患者的睡眠呼吸暂停，他的血压会得到更好的控制，有的时候我们看到睡眠呼吸暂停的患者容易患高血压，甚至是难治型高血压，他们甚至同时服用两到四种降压药也效果不佳。很有意思的是，当你治疗了他们的睡眠呼吸暂停，他们的血压就得到了好的控制，血压控制好了，心血管功能也改善了。 谈到心血管功能，我想在此稍作延伸，我们的患者，他们在出现突发心脏病或者缺血性心脏病的前几年，其实已经患有血管内皮功能紊乱，大量临床研究已经证实，血管内皮功能紊乱是心血管事件最准确的风险预测指标。睡眠呼吸暂停会导致血管内皮功能紊乱，对于患有睡眠呼吸暂停的患者，只要你治疗了他的睡眠呼吸暂停，哪怕他的生活方式、营养情况、运动及其他治疗方案都不改变的情况下，仅仅治疗了睡眠呼吸暂停就已经能够改善他的血管内皮功能，在心血管方面这点非常重要。 这在其他领域也是类似的，比如糖尿病患者，就拿那些患有睡眠呼吸暂停的糖尿病患者来说，睡眠呼吸暂停会引起胰岛素抵抗，会导致血糖难以控制。如果你治疗了他们的睡眠呼吸暂停，即便你不改变他们现有的糖尿病治疗方案，他们的血糖也会得到更好的控制，关于这点已有大量的研究和文献发表在包括在《新英格兰》等权威期刊上。这方面已经得到了大量的临床验证，治疗患者的睡眠呼吸暂停，可以帮助他们得到更好的血糖水平控制，改善他们的心血管功能。包括在肿瘤科，如果医生对肿瘤患者的睡眠疾病进行治疗，让他们睡得更好，他们的免疫系统也会有所改善，抗肿瘤的效果也会更好。 总而言之，睡眠功能紊乱对于患者来说是非常糟糕的，不仅影响他们的日常生活，降低他们的生活质量，同时带来更多的并发症，对他们的睡眠疾病进行治疗，实际上在帮助他们进行全身系统的治疗，他们睡得更好，感受会更好，全身机能也会得到改善。 问 365医学网：刚才Pillar教授谈到了治疗的重要性，高教授您对于治疗OSA有什么样的方式方法？ 答 高和教授：阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗要采取综合性的措施，针对不同的原因进行治疗。一是行为治疗，比如有一些可能和睡眠呼吸障碍行为有关的不良因素，像喝酒、肥胖等，我们通过行为方面进行干预。二是内科药物治疗，或者外科治疗，但是目前对于中重度的OSA，国际上主要还是推荐气道正压治疗，就是通过一个特殊的设备持续向气道输送一种气流，使气道保持一定的压力，借助压力把阻塞的气道打开。 气道正压治疗也有不同的模式，持续给压力是单水平模式，在吸气向和呼气向同时给压力支撑的是双水平模式，以及其他特定模式。做好气道正压治疗必须有三个方面：一是要有正确的诊断；二是根据诊断情况来选择特定治疗模式，一旦模式确定后，则需要用调压设备，包括自动调压设备诊治病情；三是比较复杂的合并症患者，我们需要在睡眠实验室内监测的情况下用手动的方法进行解决。确定好治疗压力以后，在病人的整个治疗过程中还要进行定期的随访，这样才能保证我们气道正压治疗的有效性和安全性。 刚才讲到的都属于内科治疗范围，牵涉到结构的问题，我们还需要借助外科的手段，或者是他本身接受不了现有的治疗方法，也可能通过一些外科的手段去协助解决，下面请张教授给我们详细介绍。 答 张湘民教授：OSA的治疗对于慢病管理、对于健康都非常重要，方法也很多。相较于国外，我们的保险公司、政府，都没有充分地认识到这里的重视性。如果可以控制住作为源头性疾病的OSA，以后很多慢性疾病的发病率就会降低，可以节省医疗开支，所以我们要呼吁政府和有关部门把OSA的诊断治疗提高到一个重要位置，因为这对于“健康中国”、对于慢病管理，都非常重要。 刚刚高和教授讲到OSA的综合治疗方法是要全方位的，因为现在OSA看起来大部分是属于慢性疾病，要做一个长期的治疗，包括健康管理、行为治疗和内科治疗等。在非手术治疗不理想，或者病人结构有问题的情况，比如儿童的腺样体肥大等，我们考虑手术治疗等。对于其他病人，我们还是提倡进行行为治疗和内科治疗。行为治疗包括减肥、运动、睡觉体位，以及非常重要的内科治疗方法口腔矫治器，也叫下颌前移器。因为我们发现大部分的OSA病人都有舌肥大后缀，或者下颌发育不好，只要把下颌往前移到一定程度，气道就容易开放，可以减轻OSA的发作。这是一个重要的治疗方法，它对于睡眠的干扰会比较小一些，并且依从性高一些。这主要针对一些轻微的病例，包括单纯鼾症，对于重度病人效果不太好，但是可以不同程度地减轻，也可以作为手术后效果不好的病人的辅助治疗。 另外现在的手术方法虽然很多，但总的来说目前手术还是存在一些缺点，比如疗效问题。像双颌前移术，这种手术疗效比较好，但是创伤太大，病人不容易接受。射频治疗和一些植入方法，创伤小，但是效果没那么好。 所以现在的主要方法是在综合治疗的基础上，根据病人的发病情况、解剖结构、病因，选择进行多平面的微创手术。手术治疗要结合病人的意愿进行考虑，做好术前的精准定位。我们最近跟国内外交流，发现不断有很多新的外科治疗方法出现，除了传统的UPPP手术以外，近几年还出现了舌下神经电刺激的治疗、低温等离子射频手术、机器人手术方法，另外我们最近在开展舌体牵拉手术等。手术的方法有很多种，要根据病人的具体情况选择好适应症和合适的手术方法，才有望提高效率。 睡眠呼吸障碍疾病的影响是多方面的，其中最重要的影响是睡眠结构，这种病人晚上在睡觉过程中不断的因为气道塌陷阻塞，会造成间歇性的低氧血症，会频繁出现微觉醒，整个睡眠结构混乱。重要症状表现为白天容易出现嗜睡，注意力不集中，记忆力减退，这会对于一些特殊职业的从业人员造成巨大影响。 我们最近跟广州市的公交公司联合在做科普教育讲课和睡眠筛查，陆续引导很多司机进行筛查，我们也发现这一方面还未引起足够的重视，国外的一些调查就发现OSA病人开车发生交通事故的机率比正常人要高出7倍。这方面的研究高和教授也曾经呼吁过，下面我们请高教授在这方面谈谈您的一些经验体会，和您在老年睡眠医学方面做了哪些工作。 答 高和教授：张教授提到的OSA与交通安全的关系非常重要。此外，我想再对气道正压治疗呼吸机这个问题再补充一下：我们现在经常发现会有一些人到网上去采购气道正压治疗的设备，这是不可取的，我希望有存在OSA疾病的患者一定要找医生做一个前期评估，评估好了、诊断好了，才能够正确的去选择治疗仪器设备，这对于后期使用的依从性、有效性、安全性非常重要。 第二是老年人群与成年人群相比，往往发病率比较高，但是重视不够。 第三是老年人得了OSA以后，往往表现为失眠问题，如果医生不注意给患者使用安眠药的剂量就会加重患者夜间的气道塌陷问题，就会导致老年患者的心血管事件问题，如卒中、心源性猝死、夜间心肌梗死等，带来很多不必要的伤害，希望这方面可以引起重视。 答 Pillar教授：睡眠是非常重要的，今天我们也就此话题进行了深入的讨论。我们通过很多数据及例子告诉大家， 睡眠呼吸暂停及睡眠功能紊乱等睡眠疾病会引发一系列的不良医学后果，还会给个人及社会安全带来隐患。便携式的睡眠监测技术，尤其针对睡眠呼吸暂停的监测技术，让睡眠监测变得简单，使得更多的患者能够获得诊断。我们应该尽可能的筛查出这些患者并为他们提供治疗，这可以帮助我们改善大众的健康。正如前面两位教授所说的，治疗睡眠疾病能够还能提高驾驶安全性，降低交通事故发生率，降低并发症，对于医疗服务质量的提高有着重要意义。 ● 365医学网：非常感谢三位教授的精彩分享！ |
|
|
