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今天学习的第一个医案其实是三个病例，一家三口先后患病，都找王堉大叔瞧病，也都好了，王堉大叔真牛，万金油大夫也。难怪人家都说中医不分科。
中医认为，人的四肢百骸，五脏六腑，借助于经络系统，连接成一个以五脏为中心的密不可分的整体，这就为整体治疗提供了生理依据。所以可以这么讲，每一位中医都是全科医生，只是在临床的时间长了，总会出现擅长于治疗某些方面的疾病罢了。
王堉的老婆有一个妹妹嫁给一个武举人张某的大儿子，小姨子自从产后就患了心窝部疼痛，书上写“心胃痛”。疼痛发作时饮食俱绝，不能吃东西，并且口干口渴，气息急促。
这个小姨子的老公公武举人张某请了几个大夫诊治，这些大夫都说是虚证，古人说过“产妇没有实证”嘛，大家也都信了。医生们认为要培补气血，待气血流通了，疼痛自然就好了。
因为大家都相信是虚证嘛，所以理所当然要补，先吃八珍汤，然后接着吃十全大补汤，这样补了一个多月，病情不见缓解。
这时候家属想到娘家那边有一个名医嘛，请他看看。于是就请了王堉过去瞧病。王堉大叔第一招：摸脉！诊其右寸关脉，脉象坚凝而涩，与寸关相应的是上中焦，王堉断为“瘀血停于胸膈”。
王堉说：这是胸膈痛，不是心胃痛。发作的时候好像针扎一样疼痛，伴有口渴气喘，治疗应该散瘀定痛，不可以补气添瘀。前面吃了那么多的补药，怎么会有效呢？
于是乎，王堉开了失笑散二剂，吃过药之后，疼痛尽消，病好了。到这儿是第一个病例结束，说的是王堉大叔的小姨子患的产后胸痛，一开始用补，前面那些医生脑袋瓜里只有“产妇无实证”，先入为主，不管脉象如何，直接上补药。这谈不上辨证论治，而是在买彩票！结果呢？当然没有结果。后来还是王堉给擦的屁股。
接下来是儿科的病例，小姨子的小孩。
话说王堉大叔看过小姨子的病三天之后，再到小姨子家看望，这时小姨子病已经全好了，她的孩子刚刚一岁多，也患病了。什么病？手足发热，神情呆傻，气粗，不吃奶，任何食物拒绝，喉中痰声如锯，众人都认为是惊风病。请了邻居一位老太太给针灸治疗。
王堉在场，马上说道：这是痰证，如果针灸治疗只会加重病情。这个病的出现，一定是患儿平时都处在昏暗温暖的地方，母亲经常是躺着喂奶的缘故。
于是乎，王堉交代给患儿吃白玉饼数粒。这张白玉饼方记载在《山西省中药成方选辑》，药用滑石、半夏、巴霜、朱砂、苦矾各一钱，神曲糊为丸，滑石为衣。
到了晚上患儿就拉了一些绿色的大便，这时候能够吃奶和其他食物了，热也退了，神识也安稳了。这是第二例，讲的是小儿痰证。
做母亲的也病了，孩子也病了，接下来该做父亲的出场了。
王堉大叔看过患儿后回家不到一个月，小姨子的丈夫找上门来了。一下车就进入王堉家，王堉发现这个武举人的儿子、自己的同门（小姨子的老公）小张面目黑暗又油腻，气喘吁吁，上气接不了下气。问过之后才知道小张患了吐血的疾病，自己讲心中时时作呕，两侧胸胁刺痛，咳嗽。因为这个病，所以过来找王堉治疗。
按流程，王堉大叔还是先诊脉，患者的脉像弦而滑。王堉说道：这是气秘证，因为遇到了大事情解决不了，暴怒伤肝，所以犯病。小张答道：对对对。
王堉问小张曾经治疗过没有？小张回答：曾经有村医认为是阴虚，让他吃地黄丸，吃过地黄丸之后，出现肚子胀，于是就过来求王堉大姐夫诊治了。
王堉先开了苏子降气汤，又开了逍遥散方。交给小张并说道：路途遥远，又是生病又是劳倦奔波，回家后先服苏子降气汤，气机就条畅，然后再服逍遥散，出血就会止住，十几天后病就会好了，不需要再过来了。
小张领过药方感谢而去，按照王堉的医嘱吃药。一月之后，小张派人过来告诉王堉，说病全好了，因为担心王堉大姐夫挂念，所以先派人告知。待小张有时间的时候必然登门拜谢，王堉客气滴回答说免了。
这是第三个病例，暴怒伤肝，肝火犯肺引起的咳血，王堉同学为什么就没有用黛蛤散合泻白散了，要是在今天，王堉这答案必然不得分，不按教材去治疗，很不乖的。
原文 30.产后胸痛乳儿痰疾暴怒伤肝三案
内人之妹适武举张某之长子，产后患心胃痛。发则饮食俱绝，气促口干。其翁延人视之，皆曰虚，况产妇尤无实症，当培其气血，气血流通，则痛止。始服八珍汤，继服十全大补汤，月余不止。乃来外家求余治。诊其左寸关脉，坚凝而涩，知为瘀血停于胸膈。乃曰，胸膈痛，非心胃痛也。发则内如针刺，口渴气喘，宜散瘀以定痛，不宜补气以益瘀也。前服多补药，何能有效。乃命服失笑散二剂，而痛若失。
三日后视之，则其儿始岁余，手足发热，神痴气粗，乳食不进，喉中时时如锯声，众以为惊风，延一邻媪针灸之。余曰：此痰也，针灸则益甚，必平日多置暧处，其母卧而乳之所致也。瞩服白玉饼(方：滑石半夏巴霜朱砂苦矾各一钱神曲糊为丸，滑石为衣)数粒，至晚则下绿色粪如许，乳食进热退而安。
后返其家未逾月，乃婿忽来，下车入门，面目黑腻，胸高气喘。问系吐血疾，自言心中时时作呕，两胁刺痛发咳。来求治之。诊其脉弦而滑，乃曰：此气秘也，必有大遂事，暴怒伤肝，乃致是疾。张曰：然。余曰：曾施治否？张曰：有村医以余为阴亏，命服地黄汤，转增腹张，乃辞，而求阁下。余为开苏子降气汤，又开逍遥散方，付之曰：路远病劳，归先服降气汤，气当舒，再服逍遥散，血当止，十数日保无恙，无烦再来也。张谢而去，如言服之，月余，遣人来言，主人病痊愈，恐在念，令小人先告知，有暇必衣冠来谢也，余固止之。 ☞接下来再看第二个医案，《醉花窗医案》31 肝郁气逆 脉不应病 宗族中有王丹文王茂才的父亲，是王堉的叔伯辈，年青时就混迹江湖，做着高利贷的勾当，工于心计，精打细算，钱财从没有短缺过。 晚年，在永宁州放高利贷，专门赚利息，结果被典当铺的老板欠下一千两的黄金，上诉于州郡，但是钱还是没能全部讨回来，从此忧郁成病，这段时间家中又有很多不如意的事情，就酱紫得了气逆证。 这个三伯老王犯病了，是气逆证，表现为：腹满身痛，转侧不安。其它医生用了补药，越补病情越重。看出来了没有，这又是买彩票似的辨证论治，根本是无辨无论！ 王丹文请了王堉去瞧瞧，王堉大叔的看家本领就是诊脉，脉一按病情全了然于胸，病家的六部脉全都沉伏不起，仅仅肝部脉，肝部脉指的是左关脉，沉坚而涩，并且脉搏跳动三两下就得呼吸一下，呼吸较为急促。 根据脉象，王堉知道这是肝郁所致，因此开了苏子降气汤合左金丸，吃过三剂之后气机稍稍顺畅。此时王堉就再去瞧瞧，发现肝部脉有点点长了，从脉象看，气郁加重，可是症状却是缓解，我想王堉大叔开始担心了，所以他老人家在原方的基础上加了颠倒木金散，吃过十剂之后，腹满减轻了，气机舒畅了，饭也吃的下了，精神振作起来了。 有一天老王挽留王堉一起吃晚饭，吃饭过程中老王又请王堉诊脉，结果一诊：脉息如故！症状是明显好转了，就是脉象如故。王堉很担心，但是又不能明确告诉患者。 回家后王堉告诉自己的家人说：三伯肝脏已绝，肝脏的气化功能已经消失殆尽，病情恐怕是好不了的。家人说，人不是已经都好好的了，怎么会又不测呢？ 王堉回答道：此脉不关此病，脉不应病，这种表现，症状容易改善，可是脉转不过来，无法回天。况且是肝脏气化出现严重的问题，立春前后必死无疑。 家人都认为王堉故弄玄虚，都不相信王堉的话，王堉也就去北京了。到了冬天，王堉的三伯真的疾病加重，竟真的任何医药治疗无效，于腊月二十四日在家中去世。王堉从北京回家，家人把三伯去世的消息告诉王堉，家人都对王堉的预见性感到惊讶。 这个病例我再一次觉得王堉没有尽力，既然人家在吃饭的时候请您再次诊治，说明人家有就诊的意念，您王堉也发现问题了，您不说不要紧，也不处理，任其最后死亡，而且对家人炫耀自己的预见性。这种行医态度我辈不可有！甭管疾病多么危重疑难，我辈当尽全力，死而后已！ 学了这病例，我想起了清代周学海的《读医随笔》里面的一篇文章《脉不应病及脉平而死》，我想王堉大叔当时可能也读过这本书的。我摘录如下，朋友们一起学习学习。 《难经》曰：脉不应病，是为死病也。仲景曰：邪不空见，中必有奸，设有不应，知变所缘。二者其义不同。知变所缘者，以其必有所挟之宿疾、所伏之隐疾也。其脉虽不应显见之证，而仍与隐伏之病相应也，故曰中必有奸。若《难经》直言死病者，是其并无所挟、无所伏而真不应者也。何也?凡病之应见于脉者，为其邪在于经，搏于正气，正气失其常度，脉遂失其常形也。若脏气溃败，阴阳失维，升降出入之顺逆迟速；一随邪气之所为，而正气之力不能与之相搏而相激，其脉往往通畅如常，起伏如常，不见邪气格拒之象，仅微觉指下呆长，乏于神力而已。此真气已漓，其人必困乏无力，饮食少思，有时又饥，迫欲得食，行动气喘，面色苍黄，或耳暴聋，或目暴无所见。又有老痰伏结，以及痞块僻在偏隅，不当气血冲道，气血与之相避，不致相格，而脉自长滑流行者，此迁延不已之痼疾也。故每见阴阳离脱之人，肾水虚寒，脾阳枯燥，肝风内煽，两尺长缓起伏条畅，此所谓缓临水宫也。指下颇似充足有余，而圆而无晕，呆而不灵；且或左或右，或寸或关，必有一部稍见沉弱不及，此虚损久病，及老年气尽，未死前数月必见之。大率多起于冬至，死于春分者，以水枯不能涵木，其始肝风内灼，其继肝气外脱也。前人谓缓临水宫，弦居土位，同为败脉。据生平所诊，弦居土位，犹有可以挽回；缓入水宫，未有能济者。岂非以缓为真阴真阳之涣散乎?阴散，故脉不能紧；阳散，故脉不能洪。不紧、不洪，故似缓也。《难经》又谓：人病脉不病，虽困无害。此措词轩轾失当。脉不病者，脉不败也；若病久且困，不能饮食，不能转侧，虽神识清明，言语不乱，脉来匀滑长缓，亦终于败而已。何者?五脏清枯，故神明不乱；大气孤行，故脉不变；血络已竭，故身不能动也。故《难经》又谓：寸口脉平而死者，生气独绝于内也。至于老痰痼疾，不见于脉者，以其不当气血冲道也，故有患积而情急欲死者，正当冲道也；有发之频数者，迫近冲道也；有宽缓无事者，远于冲道也。前人以此为气血与之相习，非也。夫果气血相习，是阴阳失维，正气无权矣。 原文 31 肝郁气逆 脉不应病 同谱王丹文茂才之父，余执子侄礼，少游江湖，权子母，工于心计，故握算持筹资无少缺。 晚年出资在永宁州生息，忽为典商负千金，州郡控诉，未获归赵，忧郁而病，兼家务多舛，遂得气逆症。腹满身痛，转侧不安。他医投补剂，转增剧。丹文邀余诊视，其脉多伏，惟肝部沉坚而涩，且三二至辄一息。知为肝郁，因以苏子降气汤合左金丸进，三服而气稍舒。又视之，肝部有长象，又益颠倒木金散进之，十剂后，腹减而气舒，饮食进，精神作矣。 一日留晚餐，座中仍令诊之，脉息如故，余未便明言，归语家人云：三伯肝脏已绝，病恐不起。家人曰，已愈矣，何害？余曰，此脉不关此病，此病易愈，此脉不可转也。况见肝脏，必死于立春前后。家人以余故神其说，置不信，余遂北上。至冬病作，竟医药无效，于腊月廿四日终于家。余由京归，家人语其事，咸诧异焉。 文献复习：
☞失笑散：
失笑散来源于《太平惠民和剂局方》，药物组成是灵脂和蒲黄二味，具有活血行瘀、散结止痛的作用。本方是治疗血瘀作痛的常用方，一切瘀血积滞作痛，包括心腹刺痛、痛经、经闭、产后恶露不行均可应用，特别是肝经血瘀者为佳。
失笑散活血化瘀散结止痛能耐极大，效果突出。服药之后不知不觉之间疼痛消失了，哈哈，失笑！临证通常和四物汤合并使用。但是有一点要明白，五灵脂很臭，闻了都想吐，胃虚的人要担心。
☞苏子降气汤：
苏子降气汤也是出自《太平惠民和剂局方》，由苏叶、苏子、半夏、前胡、厚朴、肉桂、当归、甘草、生姜、大枣、陈皮组成。其主要功效为降气平喘，温化寒痰。主治上实下虚之痰涎壅盛，喘咳短气，胸膈满闷等症。《医方集解》记载，一方内有沉香而无肉桂，治虚阳上浮之气不降，痰涎壅盛，咳嗽呕血等症。苏子降气汤是临床治疗上实下虚的基础方。
同样是治疗寒饮内停所致的咳喘，苏子降气汤需要和小青龙汤鉴别。小青龙汤证是内有寒饮，外有风寒，表里同病，治疗上表里兼顾的。而苏子降气汤是上实下虚，上下同治，体现标本兼顾，以治上、指标为主，苏子降气汤证表证很轻，所以它只用一点点苏叶生姜解表。
☞颠倒木金散
颠倒木金散又叫做木金散，记载于清朝·吴谦所著《医宗金鉴》里头的杂病心法要诀，是治疗胸痛之方，方中用木香、郁金各等份，如属气郁者以倍木香为君，属血瘀者倍郁金为君，二药为末，每服二钱，老酒调下，虚者加人参更效。
木香辛苦而温，为三焦气分之要药，能治一切气痛，九种心痛。郁金辛苦气寒，其性轻扬上行，入心肺经，散肝郁下气破血，为血中气药。木香、郁金一入气分、一入血分，二药相配气血并调，加老酒助药力，相得益彰，用治疼痛之证确有疗效。临床予以加减，偏于气滞者木香加倍，偏于血瘀者郁金加倍，气虚者加人参以助气行血。
中医的某些理论只是富于辩驳和争论， 却很少产生为人类健康谋福利的实践效果。 中医需要剔除一切以浮夸的争辩、 相互的批驳和言之无物的空话。 中医需决心要对一切脱离实践、 脱离临床的知识加以改革。 不变则衰。 |
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