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今天，有老弟从远方来，一起吃了午饭，老弟道出了他的行为准则，十二个字：“想得到，做得到，说得出，写得出”。这十二个字俺琢磨了许久许久，大概意思是说要善于把想得到转化成做得到，这是知行合一，把想法落实下去，是执行能力的表现；把做得到转化成说得出，这是表达能力，您为什么这么做，把前因后果说得清清楚楚，让跟随者能够学到一点点东西；把说得出转化成写得出，这是逻辑组织能力，把它变成文字留给后人点评。时刻要坚持反思，要多读，要多写，要多交流。
二十多年来，俺一直是枯燥而有规律的生活着。2016年5月，俺注册了公众号“经方才叔”，也因此写了不少东西，主要是一些学习的体会和总结，本来只是娱乐下自己、自己重视一下自己，没有想到发贴后居然还有人会捧场，于是便轻飘飘了起来，书房的天花板竟也因此掉了些皮，客观来说，俺的敲敲写写是很不认真的，每次都是想到哪里写到哪里，有些经典依据也凑合着用，记得多少写多少，因此，俺也始终明白，明白了自己其实还差得很远很远。
俺写微文有个习惯，通熟易懂。由于读过一些些中医的四字骈文书籍，也因此很痛恨那些故作高深的文字，其实中医本身就是很精彩，所有的中医知识都可以写得很好看，俺希望自己能够做到。其实俺也不知道自己写的算什么，四不像，难登高雅之堂，但，俺却要一直写下去。
中医的疗效离不开准确的辨证论治。如何提高辨证论治的准确性？北宋许叔微先生最先提出以八纲辨治伤寒，这种方法最为实用，也被后代的很多中医所推崇，的确，善于使用八纲辨证与六经辨证的组合拳进行诊断，误诊误治的概率明显降低，有效性大大的提高。胡希恕先生把这套组合拳发挥到极致。
许叔微读伤寒论，侧重于八纲辨证的运用。八纲辨证重中之重是阴和阳，只有先辨清楚阴阳，才能进一步辨别表里寒热虚实。许叔微提出阳证统热证和实证，典型的阳热证对应的方剂是白虎汤，典型的阳实证对应的方剂是承气汤；阴证统寒证和虚证，典型的方证就是四逆汤证和理中汤证。
许叔微先生特别强调首先辨别表里虚实，有表实，有表虚，有里实，有里虚，有表里俱实，有表里俱虚，先把这六种弄明白了，然后再开方子，就差不多了。表证指的是太阳经证，可以发汗。里实热证甭管病程长短，都可以攻下。具体运用表虚证用桂枝汤，表实证用麻黄汤，里虚证用四逆汤、理中汤类。里实证用承气汤类。凡此种种，都建立在辨证准确的基础之上。
临证如果没有运用可靠的方法进行准确辨证，想得到的就容易想当然，做得到的就容易患错误，说得出的就是天花乱坠，写得出的就是夸夸其谈纸上谈兵，正所谓自圆其说。比如一看到年轻人全身浮肿，不辨证，先入为主，认为全身水肿是阳虚，为什么年纪轻轻会阳虚？那肯定是酒色过度导致精气内虚啦，那么治疗非阴阳双补不可，那就是金匮肾气丸证啦。这不是辨证论治，这纯粹是臆想！
今天才叔要读的医案是《醉花窗医案》第23例湿热内蕴实而误补。
才叔读《醉花窗医案》 23湿热内蕴、实而误补
话说某一年的春天，王堉参加朝廷组织的统考，有一个姓张的同学，王堉先告诉我们得病的原因，就是老天下了几天雨，张同学经常出门不带伞，也就是经常性湿身了。并且张同学还喜欢喝茶，这里喝茶俺觉得没什么坏处呀，也许张同学是喝得太没有节制了，简直是大水牛吧。
那一年的六月初，张同学出现毛病了，小便不通，尿得很少，尿很少那么水分和毒素就排不出去，没过几天手脚就逐渐的肿起来，而且发展至咳嗽气喘不能平卧，我们可以想象，水肿的人，一平卧，回心血量增加，势必出现憋闷气喘咳嗽。
当时在北京，张同学有一个同县的老乡，是个商人，懂得一些医术，一个生意人兼职看病，很不专业。这个半医告诉张同学说：你这个病是阳虚水肿，就是因为你年少酒色过度，精气内虚，身体过度透支了引起的，非吃金匮肾气丸不可。
张同学信以为真，就买金匮肾气丸来吃，结果吃不到一两，水肿更加严重，喘促更加厉害，连转个身都气喘吁吁，需要别人帮助，自己甚至认为无药可救了。这虽然不一定是金匮肾气丸所害的，但是至少病情被耽误了。
有同乡推荐找王堉看看，王堉也就去看了，首先号脉：六脉俱伏，六部脉都起不来了。眼睛肿肿的闭不合了。
王堉说：这的确是水肿病没错，可是不是阳虚，病因病机是湿热相搏，废水不得从小便而排出去，而停留于皮肤之间，所以出现水肿。俺前头讲过，辨证不准确，开出的方子肯定治不好病。这个病是实证，实证用补法去治疗，怎么可能好呢？再说了，即使真的是虚证，古人讲过，急则治其标。治疗也要先消水泻肿，然后再补虚，这才是正确的方法。现如今只是一味地补虚而不祛水，不去疏通而反倒壅塞之。这是不辨证导致的错误的治疗。
王堉首先治其标，让家属买舟车神佑丸（药物：二丑、大黄、甘遂、大戟、芫花、青皮、桔红、槟榔）吃，只吃了四钱，小便就出来了，而且如泉涌，尿了很多，过了两天水肿都消了，水肿一消，也不会气喘了。
肿消了之后，王堉继续让张同学吃桔半枳术丸（药物：桔皮、半夏、炒枳实、白术），总共吃了半斤之后，病就全好了。
橘半枳术丸是《医学入门》的方子，即枳术丸加橘皮、半夏组成。药用橘皮、半夏、枳实、白术。功能健脾化痰，理气消痞。主治脾虚伤食，停痰积饮，胸脘痞满，泛恶欲呕等症。枳术丸源于《金匮要略》枳术汤，原治“心下坚大如盘，边如旋盘”，因水饮所作的证候。
金宋时期，有一个超级牛人叫张元素，又叫张洁古，为什么说他是牛人呢？他在很年青的时候，刚刚学医不久，就治好了当时的大医刘完素的伤寒病，因此名声大噪，年青时就和全国名老中医刘完素并驾齐驱。
张元素秉承《黄帝内经》“饮食自倍，脾胃乃伤”的观点，用药注重顾护脾胃，不轻易使用峻药猛药，提出“先补脾胃之弱，而后化其所伤”，参考枳术汤搞出了枳术丸，由白术二两、枳实一两组成，用于治疗脾虚气滞导致的食积。脾虚需要补，食滞必须消，如果只是健脾而不去消滞，那么已滞之积就不得去；如果只是消滞而不健脾，即使积滞暂去，犹有再积的可能，积滞一久，必然导致胃气不通而出现痞证。所以用白术来健脾，枳实来消滞，双管齐下，有消有补。
张元素和李东垣都是很注重保护脾胃之气，张元素将此方枳实、白术用量比例变为1：2，并改汤剂为丸剂，用于饮食所伤导致的痞证。李东垣对枳术丸的组方原理进行了详尽地说明：“白术者，本意不取其食速化，但令人胃气强实，不复伤也”，“以白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，……枳实味苦寒，泻心下痞闷，消化胃中所伤”。李东垣治疗心下痞，他认为，如果都用理气药疏导，将会加重痞满，则痞益甚，所以他把补脾的白术用至行气之枳实量的二倍，既可健脾行气除痞满，又不会伤害中焦气机。枳术汤是俺用于治疗心下痞的常用方之一，之二就是半夏泻心汤。
半夏泻心汤也是响当当的经方，是根据内经辛以散之、苦以泻之的理论所创寒热互结型痞证的治法，是辛开苦降法的典型代表方剂，原来是为了治疗少阳误下形成的痞证，能耐和胃降逆开结除痞。
张仲景在《伤寒论》中说“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。
这条文说明啥呢，说太阳病伤寒证，由于一拖再拖，邪气内传构成少阳病枢机不和的小柴胡汤证，又经误下，一错再错，可能出现的三种不同情况：一是误下后正气尚能抗邪，少阳病柴胡汤证仍在者复与小柴胡汤，喝小柴胡汤后出现了蒸蒸而振的现象，这是好现象，误下正气受挫，汤药协助正气奋力抗邪，正胜邪却，所以发热汗出而解。第二种变证是误下形成结胸证，证见心下满而硬痛，此为病人素有水饮，误下邪热内陷，水热互结于胸所致，用大陷胸汤来治疗。第三种是误下后形成少阳病的变证痞证，证见心下满而不痛，此为误下中焦受损而虚，邪热乘虚内传，寒热之气壅塞中焦，脾胃升降错乱，气机痞塞所致。这已经与少阳病枢机不和证无关，所以说小柴胡汤不中用了，必须用半夏泻心汤寒热并调消补兼施和中消痞。
《金匮要略》有“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。孙思邈老仙说：“（半夏）泻心汤治老小下利，水谷不消，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安。”从孙老仙的话我们可以看出半夏泻心汤证有心下痞满，呕而肠鸣下利。它的病机是邪热内陷，脾胃升降失调。由于邪热内陷，导致心下痞满；胃气上逆而见干呕吐逆；脾失健运则引起肠鸣下利。所以用寒热相间消补兼施和中消痞的半夏泻心汤来搞定它。
原文： 23 湿热内蕴实而误补 庚戌春，余以选拔赴廷试，有同年张君，久雨之后，兼嗜茶饮，六月初患小便不通，数日而手足渐肿，渐至喘咳不能卧。有其同县人商于京，颇知医，告之曰：此阳虚水肿病也。少年酒色过度，精气内虚，非金匮肾气丸不可。张信之，服未一两，肿愈甚，喘亦增，转侧需人，自以为不可救药矣。
有同乡荐余往视，六脉俱伏，目睁睁不得合，乃曰：此谓水肿信不谬，而阳则不虚，盖由湿热相搏，水不由小便去，泛于皮肤，故作肿耳。实证而补之，焉有好处！且病即虚，而古人云，急则治其标。先消水泻肿，后补其虚，乃为正路。今以补虚为泻水，非通之，乃塞之也。命市舟车神佑丸（方：二丑大黄甘遂大戟芫花青皮桔红槟榔）服之，四钱而小便泉涌，越两日而肿消喘定，又命服桔半枳术丸（方：桔皮半夏炒枳实白术）半斤，而全愈矣。
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