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朋友们，早上好！今天我聊的内容是金匮要略的白虎加桂枝汤证。我们一起大声读一下原文： 原文： 温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。 白虎加桂枝汤方 石膏（一斤）知母（六两）甘草（二两炙）粳米（六合）桂枝（三两去皮） 上五味。以水一斗。煮米熟。汤成。去滓。温服一升。日三服。 张仲景用“温疟者”开头，说明接下来讲的是温疟。温疟什么表现呢？“其脉如平”，这个平脉，有点问题。但是对于平脉的解释颇多。这个病用白虎加桂枝汤，就是白虎汤加桂枝，说明有白虎汤证，同时也有桂枝证。那么，白虎汤证的脉象应该是洪大或者滑数，有力的脉；桂枝证的脉象应该是浮缓，缓就是弱的意思，也就是有点无力的脉象了。那么，病人既有白虎汤证又有桂枝证，就是说有洪大脉或滑数脉又有浮缓脉，加起来就“其脉如平”了，负负得正嘛。但是我觉得这毕竟是温疟，再怎么平也不能是正常的脉象，要有热像的，所以还是白虎汤证的脉象占优势才对。
张仲景提到的“平”脉，在伤寒杂病论中出现过5次，如果有遗漏，请朋友们补充，谢谢。 “吐利发汗，脉平小烦者，以新虚不胜谷气故也。”（《伤寒论》） “支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。”（《金匿要略》） “下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。”（《金匿要略》） “妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”（《金医要略》） 另外一条就是今天这一条白虎加桂枝汤证。
文献中对于经方“平脉”的解释大概有两种：1，平和，正常的意思；2，“平”，在古代与抨、拼同音，作弹讲。“平”当是“抨”之通假字，应作“抨”解，大概是形容一种指下有抨弹感，兼有数急之象的脉形。
“身无寒但热”就是说发热无寒了。这个发热无寒的疟疾，在《中医内科学》讲的是“瘴疟”的“热瘴”了，“温疟”应该是热多寒少。但是金匮要略没有“瘴疟”，就提“温疟”，这个我们要知道。
“骨节疼烦，时呕”，骨节疼烦，就是骨头关节疼痛的厉害，烦就是很严重的意思。那么，为什么会骨节疼烦，以方测证，用了桂枝，桂枝什么作用？桂枝解肌止痛，还有降冲逆的作用。所以后面的“时呕”就是气上冲，用桂枝平冲降逆。
那么，我们可以把白虎加桂枝汤证的症状归纳为3组：1，发热，身无寒但热，口渴。这是阳明里热，白虎汤证表现。2，骨节烦疼、恶风、汗出不彻，时时想吐。这是桂枝证的表现。3，舌质红，脉浮滑或浮洪兼数。这是里热占优兼有表证。
所以白虎加桂枝汤证应该是温热内蕴兼外感风寒，是一种寒热夹杂的表里同病。里有热而外有寒。治疗以白虎加桂枝汤，在内清热生津止渴，在外解表散寒除痛止呕。这种里有热表有寒是伴有出汗的；如果是出不了汗的话就变成大青龙汤证了。这点我们读伤寒论的时候就应该要掌握的了。
这张方子的临床应用啊大多数用于红肿热痛这种表现的疾病了，也就是中医讲的“热痹”。特别有效。我经常拿它来治疗急性痛风性关节炎，这种病在漳州很多，多数是壮年人，一般是喝完酒半夜或清晨醒来于单侧大脚趾红肿热痛，行走困难。通常一两副药下去以后红肿热痛这些症状迅速缓解。但是这些患者必须改变生活方式，否则容易复发。痛风患者健康生活方式推荐：1，清淡饮食；2，限制饮酒；3，不吃动物内脏；4，每天饮水量不少于2000ml。
病例分享： 36y/m，壮实，平素常于夜间大量饮酒，2014年夏季酒后的某一天清晨突发右侧大脚趾、第一跖趾关节红肿热痛，走不了路了，口干口苦，大便正常，舌红苔白，脉滑数。符合口渴+骨节烦疼+脉滑数三大主症，给予白虎加桂枝汤，煎汤频服，2剂后红肿热痛消失。可是这家伙不听劝，好了伤疤忘了疼，第二天晚上又开喝，接下来当然又疼了，他还算聪明，自己按葫芦画瓢，买了2付药吃，很快又好了。
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