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来源丨骨今中外APP 骨林刀客 患者信息： Ⅰ主诉 病史 患者，女性，58岁，农民。患者自诉于1年前行走时滑倒摔伤右踝关节，伤后即感右踝关节疼痛、肿胀、不敢活动，伤后即到当地医院就诊拍片后诊断“踝关节骨折”，告知患者可保守或手术治疗。患者选择保守治疗，当地医院给予右踝关节夹板固定。伤后1个月余拆除右踝关节夹板；伤后3个月患者右下肢负重行走至今，感右踝关节肿胀疼痛持续存在，来我院就诊以“右侧陈旧外踝骨折、陈旧后Pilon骨折畸形愈合，右胫距关节骨性关节炎”于2016年11月25日收入院。查体：患者跛行步入病房，右踝关节肿胀，右踝关节内外侧压痛阳性，未触及明显异常活动和骨擦感。右踝关节前后抽屉试验阴性，内外翻应力试验阴性，踝关节活动：（中立位）0°～20°（背伸）～30°（跖屈），足背动脉搏动好，足趾感觉正常。CT示右胫骨远端关节内骨折，骨折线部分消失，胫骨远端关节面存在台阶（图1）。右侧踝关节MRI示踝关节、距骨、跟骨及内踝关节软骨不规则变薄、缺损，软骨下缺血变性，下胫腓联合韧带损伤。 Ⅱ 诊断 治疗 入院诊断：①右侧陈旧外踝骨折畸形愈合；②右侧陈旧后Pilon骨折畸形愈合；③右侧胫距关节骨性关节；④右侧下胫腓联合陈旧损伤。治疗过程：患者完善各项检查之后，全身麻醉，采取俯卧位，使用止血带，在右跟腱旁后外侧和外踝外侧切口行右侧外踝骨折畸形愈合截骨复位植骨内固定术、右侧陈旧后Pilon骨折畸形愈合截骨复位植骨内固定术，下胫腓联合内固定术（下胫腓联合损伤，松弛，术中行内固定）（图2）。术中需要植骨，植骨骨质取自同侧胫骨结节。术中发现胫骨远端后侧骨折线完全消失，后踝骨折块向近端移位约4.0mm，关节面错位。外踝骨折线完全消失，远骨折块向后侧近端移位，外踝骨折畸形愈合导致短缩约10mm。下胫腓前韧带部分断裂。术中骨刀和摆锯顺外踝原始骨折线截断外踝后，撑开器撑开截断外踝骨折间隙，从此间隙直视下定位后踝原始骨折线，采取骨刀从胫骨远端骨折线的近端和胫骨远端骨折线的外侧截断胫骨远端后骨折块，再现原始后Pilon骨折线。去除骨折块之间增生的骨痂。克氏针临时固定胫骨远端后侧骨折块，直视和影像加强下确定后Pilon骨折块解剖复位。然后再用锁定钢板完成最终后Pion骨折块固定。复位外踝骨折，并做延长10mm后用解剖锁定钢板固定（图3）。术后16个月复查，在外院取钢板，患者对目前恢复满意，踝关节功能走路无痛，背屈中立位，患者AOFAS评分83分；VAS评分3分（图4、5）。 Ⅲ 讨论 总结 后Pilon骨折概念最早是由Hansen在2000年使用“后Pilon骨折”来定义垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的胫骨远端后侧关节内骨折。垂直暴力损伤导致胫骨远端后侧骨折，骨折线与胫骨轴线夹角较小，骨折块较大且骨折块会向近端移位从而产生台阶。 Topliss等通过CT影像学的骨折线特征将Pilon骨折分为5型：V型、Y型、前侧分裂型、后侧分裂型（后侧Pilon骨折）及单纯分裂型。后Pilon骨折特点：负重面胫骨顶关节内骨折；骨折块较大，≥1/3；胫距关节脱位或半脱位；关节面台阶移位；Diepunch骨块往往压缩。合并下胫腓损伤时要求牢固固定，有益于下胫腓稳定。 目前，对于后Pilon骨折的治疗方法强调解剖复位和稳定固定，需要切开复位内固定手术治疗。Weber等报道了因初次手术未能够满意复位或后期骨折端再移位导致骨折的畸形愈合，术后患者出现了严重的踝关节肿痛症状。而对于陈旧后Pilon骨折的治疗方式选择，一种是关节融合术，优点是可明显减轻疼痛、矫正畸形，达到功能康复；缺点是踝关节没有活动度。第二种是关节置换术，技术难度大，费用高。第三种是保留关节的关节内截骨矫形术，Rammelt等21年内对14例Pilon骨折畸形愈合患者实施关节内截骨治疗，均取得较好临床疗效。Rammelt等通过关节内截骨治疗Pilon骨折畸形愈合同样取得较好疗效。 Stephen等与Chen等均通过后正中、后外侧或是两者联合切口治疗后Pilon骨折。笔者临床工作中根据在CT上观察到的碎片和骨折线的位置，通过后内侧、后外侧或联合使用两种入路实现复位和固定。如果骨折片段是后外侧的，则可能仅需要一个后外侧切口就可完成胫骨和腓骨的固定。如果骨折片段位于略偏后内侧，可用后外侧入路进行胫骨固定，外侧入路用于腓骨固定。如果主要片段跨越胫骨远端顶后方的两侧，或者多个片段都在后内侧和外侧，那么后内侧+后外侧组合方法比较合理。对于陈旧性骨折，还可以增加外侧入路。 后Pilon骨折的固定顺序：先复位外踝骨折，再复位胫骨远端后侧骨折。先复位胫骨远端后侧骨折再复位外踝骨折，这个是有争议的。作者没有过分强调必须怎样，而是根据术中情况具体问题具体分析。先复位胫骨远端后侧骨块的优点是无复位外踝固定物遮挡能够清晰的在“C”型臂下观察到胫骨远端关节面复位是否满意。这在陈旧骨折中尤其重要。 陈旧后Pilon骨折临床上治疗困难，笔者建议进行仔细的术前和术中计划。笔者通过对本例陈旧后Pilon骨折应用保留关节的关节内截骨矫形术治疗，取得了较好的临床效果。 |
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