甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）

1 开放甲状腺手术的切口选择

颈前弧形切口（Kocher切口）是最常用的甲状腺手术切口。适用于绝大多数的甲状腺良性疾病及甲状腺癌原发灶加中央区淋巴结清扫的手术。理想的方法是在胸骨切迹上方1～2 cm沿皮纹行弧形切口，注意避免切口与局部皮纹形成交叉。该切口手术愈合后因有颈部皮纹遮掩而较为隐蔽。此处如无皮纹则选择与颈部其他皮纹平行的弧形切口，切口过高不够美观，过低张力过大易形成瘢痕。在不影响操作的前提下，切口不宜过长，一般至胸锁乳突肌内侧缘或中部即可（图1a），对于巨大甲状腺肿，有时需要将颈部弧形切口延长以便显露充分。应尽量按人体美学的原则力求颈部切口对称，避免出现偏移倾斜、比例失谐或弧线不佳的切口［2］。
颈前“T”形切口较少采用，常用于需要胸骨劈开者。绝大多数的胸骨后甲状腺肿可通过颈前弧形切口完成手术，部分胸骨后甲状腺肿或甲状腺癌纵隔淋巴结清扫病例，常规颈前弧形切口难以满足手术要求时，可采用颈前“T”形切口。先常规做颈前弧形切口，然后从弧形切口中点沿中线向下做一纵行切口，根据需要劈开胸骨的长度选择纵形切口的长短，如第3肋软骨平面或剑突水平（图1b）。
甲状腺再次手术时尽量利用原切口，从原皮肤切口瘢痕处切开，如原皮肤切口瘢痕较重也可将其切除。若经原皮肤切口难以获得良好的术野显露，亦可另做皮肤切口。
建议：颈前弧形切口是最常用的甲状腺手术切口，可以基本满足术野显露充分、便于操作、术后美观的要求。

2 颈侧区淋巴结清扫术的切口选择

长低位弧形切口是目前最常用的甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫手术切口。在距胸骨切迹上1～2 cm处按皮纹方向做低位弧形切口，自健侧胸锁乳突肌前缘至患侧胸锁乳突肌外缘或患侧斜方肌前缘（单侧清扫）或自一侧斜方肌前缘至另一侧斜方肌前缘（双侧清扫）［3］（图2a）。该切口的优点是皮瓣血运良好，不易发生坏死，切口线与皮纹一致且低至近锁骨处，更趋隐蔽易于遮盖；缺点是对于IIb区淋巴结显露不够充分，手术操作难度大。
对颈部较长、术野显露不充分时可选用“L”形或反“L”形切口，此切口是在长低位弧形切口的基础上沿斜方肌前缘向上延长，形成“L”形或反“L”形（图2b），传统的“L”形切口应达乳突。优点是术野显露良好，有利于甲状腺癌颈侧区淋巴结的清扫；缺点是切口较大，不美观，无论从正面或侧面均能发现切口瘢痕，美学效果差，目前应用较少。
建议：甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术首选长低位弧形切口。对于颈部较长、术野显露不充分时，可以选择“L”形切口。

3 初次开放甲状腺手术入路的选择

初次开放甲状腺手术经颈前弧形切口后，通常可选择的入路包括：经颈正中线入路、横断舌骨下肌群入路、颈侧方入路。经颈正中线入路是沿颈白线切开颈深筋膜浅层及两侧舌骨下肌群之间较为疏松的筋膜和甲状腺峡部的外科被膜直达甲状腺峡部。此入路目前最为常用，对于绝大部分病人该入路能够很好地显露甲状腺。优点是一般无须结扎颈前静脉，无须切断舌骨下肌群，损伤较小，出血少，术野清晰，术后颈前皮肤肿胀和疼痛较轻，切口表面平坦。
对于部分甲状腺瘤体较大者，经颈正中线入路很难充分显露时，可选择横断舌骨下肌群入路。需注意在横断舌骨下肌群前应缝扎颈前静脉的近心与远心端，于中上1/3处横断舌骨下肌群，既可避免损伤支配肌肉的神经，又可避免与切口在同一水平，利于防止术后颈部各层组织相互粘连固定影响颈部外观和活动。此入路的缺点是需要切断肌肉群，创伤大，易出血，且易造成术后颈前皮肤与肌肉的粘连及肌肉对端缝合后条索状瘢痕的形成，影响术后颈部的美观。
对于单侧甲状腺病变也可选择颈侧方入路，即沿胸锁乳突肌前缘纵行切开病变侧颈深筋膜浅层，沿此间隙向外游离胸锁乳突肌下疏松结缔组织，注意勿损伤颈内静脉，向内游离甲状腺被膜与舌骨下肌群间疏松组织，向内、外牵拉开肌肉后，可充分暴露出甲状腺组织。此入路常在颈清扫结束后处理原发灶时使用，缺点是肿瘤较大时显露不满意，且无法同时兼顾处理对侧甲状腺病变。
建议：经颈白线入路损伤较小，出血少，术野清晰，目前最为常用。对于部分甲状腺瘤体较大者，为充分显露术野，可选择横断舌骨下肌群入路。

4 再次甲状腺手术入路的选择

通常情况下可采取首次手术切口及入路进行手术。由于首次手术的颈正中线入路常有气管前粘连和瘢痕形成，致使气管前间隙解剖不清，故再次手术切开颈白线时应注意避免损伤气管。有时偏离正中线，避开原颈白线瘢痕切开也能够到达腺体或气管表面，然后再进行解剖分离。有时也可从舌骨下肌群间隙中进入，在腺体的不同部位做解剖性显露，寻找正常的解剖间隙，在甲状腺固有被膜表面进行游离操作，完成甲状腺的显露。颈侧方入路在甲状腺再次手术显露甲状腺时较为实用，因为甲状腺外侧的解剖结构在首次手术时所受影响常较小［4］。需要强调的是，无论采取上述何种入路，由于首次手术造成的甲状腺与舌骨下肌群粘连，再次手术如有困难时，必要时可选择横断舌骨下肌群显露甲状腺的方法。同时由于甲状腺固有膜与外科被膜之间的解剖关系遭到破坏，操作过程中容易渗血、出血，应注意止血，保持术野清晰。
建议：再次手术大多可采取首次手术入路完成；颈侧方入路往往是首次未手术区域，粘连轻，易于分离。

5 腔镜甲状腺手术切口和入路的选择

借助腔镜设备和技术可以使甲状腺手术切口实现微小化、隐蔽性，甚至无瘢痕，进一步满足病人对手术切口美观的需求，实现治病与美容兼顾的目的［5］。借助达芬奇机器人手术系统可行机器人甲状腺手术，有利于在狭小的空间内完成双手所不能完成的动作，但由于价格昂贵，目前应用受限。腔镜甲状腺手术根据入路不同分为颈前入路（近距离入路）、颈外入路（远距离入路）及经自然腔道入路（经口腔入路）。颈外入路又包括胸前入路、腋窝入路、腋乳入路、耳后枕部入路和颏下入路。
颈前入路是一种小切口内镜辅助方法即Miccoli术式或改良的Miccoli术式。在胸骨切迹上方2.0 cm行一1.5～3.0 cm的切口，在舌骨下肌群深面建立手术空间，伸入器械在内镜视野下实施操作（图3a）。此入路的优点是创伤较小，手术切口瘢痕短，操作相对简单，接近开放手术，容易掌握；缺点是颈部仍会遗留瘢痕，美学效果不足，且有时术野显露不满意。
胸前入路是目前公认的、首选的、最多采用的颈外途径的入路，包括胸乳入路与全乳晕入路。前者是中间切口位于病人两乳头中线偏右侧约1～2横指处，两侧切口分别位于左右乳晕边缘（图3b），由于部分病人胸壁正中皮肤张力较高，中间切口瘢痕增生明显［6］；后者是中间切口一般位于右乳晕边缘内侧，两侧切口分别位于左右乳晕外上缘、切口被乳晕自然色遮盖（图3c），美容效果更佳，病人满意度高，但右侧乳晕两侧做观察孔与操作孔，距离较近，存在器械打架等操作干扰。
腋窝入路是将切口转移至腋窝皮肤皱褶处，沿胸大肌表层筋膜进入颈阔肌下间隙，进而分离胸锁乳突肌与带状肌间隙，暴露甲状腺进行手术［7］。优点是剥离范围较小，切口隐蔽在腋下，美容效果较好；缺点是处理对侧甲状腺病灶及淋巴结清扫非常困难，应用者较少。此外，该入路观察孔与操作孔位置亦较近，同样存在器械打架等操作干扰。
腋乳入路是在乳晕建立通道，分别放置镜头和超声刀，在腋窝建立通道放置抓钳和分离钳，根据腺体病变位于单侧或是双侧分为单侧腋乳入路和双侧腋乳入路（图3 d），该入路对内镜外科技术要求较高，可借助达芬奇机器人手术系统进行操作。
颏下入路是将切口转移至颏下区域的自然皮纹，分离至颈阔肌下层，利用由头至尾的反向视觉进行甲状腺手术。该入路的优点是技术难度不高，皮下隧道的长度较短，避免了胸前区域大范围的分离，减小了手术创伤［8］。此外，由头至尾的反向视觉在进行中央区淋巴结清扫方面更占优势；缺点是处理甲状腺上极血管时有一定难度，且颈部仍留有可见的手术瘢痕，从美容角度讲无法做到完美［9］。
耳后枕部入路是在乳突后方取3 cm切口，分离胸锁乳突肌与其下方组织，进而显露甲状腺进行手术。优点是损伤小，并且切口瘢痕可由头发遮挡；缺点是该入路解剖关系较为复杂，手术时间长，并发症的发生率高。
口腔入路分为经口底入路和经口腔前庭入路。前者是通过口底下颌腺管乳头间的中线黏膜切口，分离口底肌肉至颈阔肌深面显露甲状腺。由于口底的操作空间有限，手术难度较大，取出标本较困难，在肿瘤体积方面有明显限制，且可能损伤口底神经血管及腺体，应用者较少［10］。后者是在口腔前庭唇后牙前黏膜处做切口，分离至颈阔肌深面显露甲状腺。与口底入路相比，该入路入口较为松弛，可取出较大的标本。口腔入路为经自然孔道内镜外科技术，真正实现了体表无瘢痕，美容效果好［11］。但由于将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，增加了术后创面感染的风险而存在较大争议。因此，围手术期的手术部位感染预防非常重要。此外，口腔入路术中操作为反向视觉，操作上存在与颏下入路相似的优缺点。
建议：胸前入路是目前公认的、首选的、最多采用的腔镜甲状腺手术颈外途径的入路。

6 甲状腺手术缝合技术和材料的选择与应用

常用的甲状腺手术缝合技术包括：间断缝合、间断内翻缝合、间断褥式（交锁）缝合、单纯连续缝合、“8”字缝合。在缝合技术方面特别强调采用合理的缝合方法使组织分层缝合，严密对合，忌留死腔。缝合要求针距、边距均匀一致，且结扎松紧适度。
甲状腺大部或部分切除后，保留部分甲状腺的缝合方法包括间断缝合、间断内翻缝合、间断褥式（交锁）缝合及单纯连续缝合等。无论采取何种缝合方法，缝合时一定要将缝线穿过甲状腺创面的底部，既有利于止血，又能防止形成死腔，避免术后血肿形成。缝合时要将甲状腺的固有被膜同时缝合，既可保证缝合可靠，又可防止结扎时缝线切割腺体导致出血（图4a）。须注意缝合不可过深，以防缝扎到甲状腺后方的喉返神经。“8”字缝合主要用于甲状腺血管的缝扎处理。
缝合颈白线可不带肌肉仅缝合颈白线（图4b）。开放式手术以间断缝合居多，腔镜下手术以连续缝合居多。如做舌骨下肌群横断，在缝合残存甲状腺后应将横断的舌骨下肌群缝合，建议采用间断交锁褥式缝合（图4c）。优点是肌肉止血可靠，打结后缝线不易将肌肉割断。亦有采用间断缝合，但要求对横断的舌骨下肌群完善止血，缝合对合准确，力求平整。
可采用间断内翻缝合或连续缝合技术缝合颈阔肌和皮下组织，可将皮下组织及颈阔肌作为一层缝合，亦可根据病人皮下组织的多少采用分层缝合（图4d）。值得强调的是无论如何缝合均必须缝合颈阔肌，否则皮下组织与舌骨下肌群形成粘连影响颈部美观。由于该层缝合平整一致是皮肤愈合良好的前提，因此，注意缝合时边距不宜过大，针距均匀一致，缝线张力程度一致。该层缝合是为皮肤缝合保持无张力提供保障，可避免术后因切口张力大而引起较粗的瘢痕。
建议：残存甲状腺腺体、横断的舌骨下肌群、颈白线建议间断缝合，亦可根据术者熟悉程度、技术条件情况，个体化选择。颈阔肌和皮下组织建议间断内翻缝合或连续缝合，要求缝线张力程度一致。
皮肤缝合的原则是要求美观。建议采用连续皮内缝合的方法缝合颈部皮肤（图5a），即从切口一端一侧切缘的真皮浅层进针，向对侧切缘真皮浅层缝合，在真皮浅层内平行于切缘表皮潜行3~5 mm出针，再向对侧缝合，如此两侧对称交替缝合至切口的另一端。缝合的过程中注意拉紧缝线，使切口对合整齐。这样颈部皮肤既无针孔，又无皮肤间断缝合愈合后切口皮肤区的蜈蚣样改变。
对于较小的切口，可选择医用拉合胶贴或皮肤粘合剂代替皮内缝线粘合切口表皮（图5b）。优点是操作简单省时，无须缝合、拆线，消除了拆线的恐惧感，且两侧皮缘无缝针创伤、无异物，切口组织反应轻，并能最大程度地减少切口瘢痕及瘢痕增生的出现。但拉合胶贴的缺点是不能很好地使切口定型，仅靠皮肤层外力牵拉，切口两侧皮肤部分会有内翻，并且病人术后颈部活动有可能使切口两侧皮肤层产生错位，影响切口愈合［12］。皮肤粘合剂仅用于皮肤层次的闭合，使用前保证切口边缘对合整齐。不能使用在皮下组织，因为聚合后的材料不能被组织吸收，会妨碍切口愈合。此外，皮肤免缝技术可能出现皮下贴合不紧密，存有潜在的死腔，皮下积液的情况，进而影响切口愈
合［13］。
建议：皮肤缝合要求美观，建议采用连续皮内缝合。对于较小的切口也可选择免缝技术粘合切口表皮。
目前用于甲状腺手术的缝线主要包括：人工合成多股编织可吸收缝线、可吸收倒刺缝线、聚丙烯线、钛镍记忆合金和丝线。传统上采用3-0或2-0丝线进行甲状腺残留腺体的缝合，采用2-0丝线缝合颈白线和舌骨下肌群。近年来由于各种新缝合材料的不断发展，使甲状腺手术缝合材料有了更多的选择。目前认为人工合成可吸收缝线具有张力强度高，易吸收、无异物残留、可减轻局部炎性反应等优点，有利于减轻瘢痕增生，同时如选择无创缝针可减少创伤，适合大多数甲状腺手术的缝合［14］。可采用3-0或4-0多股编织可吸收缝线缝合甲状腺残留腺体、颈白线、舌骨下肌群；采用4-0多股编织可吸收缝线或可吸收倒刺线缝合颈阔肌和皮下组织［15］。皮肤内缝合则建议首选规格较细的、组织反应小惰性强的单股不可吸收聚丙烯缝线或钛镍记忆合金，便于术后拆除，减少可吸收缝线存留期间的局部反应［16］。也可用5-0可吸收缝线或4-0可吸收倒刺线缝合颈部皮肤，组织反应小且免除拆线。
建议：缝合残存甲状腺腺体、颈白线、舌骨下肌群、颈阔肌及皮下组织建议采用3-0或4-0的可吸收缝线或者3-0或2-0丝线；切口皮内缝合建议采用较细的、组织反应小的缝合材料。

理想的甲状腺手术切口及缝合要求是切口隐蔽、损伤小、张力小、对合好、切口平如线状而不发生增生性瘢痕。因此，外科医生首先应该在确保手术质量的前提下选择合适的手术切口和入路，进而为满足病人的美容要求选择合适的缝合技术和材料，达到最佳的切口愈合效果。

执笔者：田文，张浩，孙辉

（参考文献略）

（2018-11-20收稿）