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沈 鑫 博士/副主任医师 上海市疾病预防控制中心结核病和艾滋病防治所副所长  全文共3278字，阅读大约需要10分钟
《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》刊发于《中国防痨杂志》2019年第41卷第1期，继微信平台发布后，受到广泛关注。为此，编辑部特邀本共识主要执笔专家沈鑫主任介绍本共识的撰写背景，并解读其亮点内容，以飨读者。 文｜沈鑫 编辑｜李敬文 郭萌 尊敬的各位结核病防治战线的专家和同道们，大家好！ 我是上海市疾病预防控制中心的沈鑫。 近日，《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》在中国防痨杂志上发表，这是一篇集全国结核病防控、临床和科研领域专家学者的集体智慧完成的，对现阶段我国学校结核病疫情调查和处置的指导性文献。该专家共识发表一周来，在中国防痨杂志期刊社微信公众号上的阅读量已超过1万人次，可见引起了全国同道的广泛关注。受《中国防痨杂志》期刊社之邀，本人很荣幸的就本专家共识撰写的初衷和相关内容和大家做进一步交流。 自2017年湖南桃江四中结核病疫情发生后，全国多地陆续有学校结核病突发公共卫生事件报告，引起了全国各级政府和领导以及社会大众对学校结核病防控的高度重视，这就对各地教育和卫生行政部门、疾控机构和学校如何及时、规范、有效地开展学校结核病疫情调查和处置提出了更高的要求。2017年国家卫生计生委会同教育部对《学校结核病防控工作规范（试行）》进行了修订完善，并制定下发了《学校结核病防控工作规范（2017版）》。我个人认为这是一个非常完善的工作规范，对指导我们开展学校结核病防控发挥了至关重要的作用。但是，我国幅员辽阔，各地结核病疫情差异很大，每起学校结核病疫情发病原因和发病特点也不尽相同，因此当我们赴现场实地开展学校结核病疫情调查和处置时，往往会碰到这样那样的问题，包括不少技术上和操作上的具体细节问题。由于学校结核病疫情发生和发展的复杂性，有些细节问题在《学校结核病防控工作规范》中也没有明确答案，因此我们邀请了国家疾控中心、中国防痨协会、部分省市卫生行政部门、疾控中心、结核病定点医院以及科研院所的近30位专家学者就近一年来学校结核病疫情发生和处置中一些常见但不甚明确又亟待解决的问题进行了充分讨论，在严格遵照国家规范的基础上，梳理学校疫情处置流程，并在细节处予以补充建议，形成本专家共识，以期进一步规范和指导学校结核病疫情处置工作，提高学校结核病防控水平和应对能力。 在现场流行病学调查方面，本专家共识一是强调了指示病例调查的重要性和调查内容，二是对密切接触者调查范围和方法提出了几点建议。指示病例调查是一起疫情处置的关键，通过指示病例详尽的个案信息我们可以去探寻本次疫情的传染源和传播链。指示病例是最早被发现和报告的肺结核患者，但不一定是传染源。另外，除了要对指示病例进行详细的个案流行病学调查之外，还要综合考虑最近一次师生体检结果进行综合分析，以明确传染源和传播链。对于密切接触者调查，《学校结核病防控工作规范（2017版）》对调查范围和流程已有明确规定，但密切接触者的定义相对宽泛，实际工作中仍具不确定性，本专家共识在此基础上，按照肺结核患者病情及传染性、接触强度和频率等因素，也考虑到便于操作，提出了一个在时间上相对明确的定量限定，以帮助准确排摸密切接触者。对于病原学阳性、有空洞或有症状的肺结核患者，认为具有传染性，因此密切接触者排摸范围相对大一些；而对于病原学阴性、无空洞且无症状的肺结核患者，认为其一般没有传染性或传染性很低，对其进行密切接触者调查的主要目的是查找传染源，因此密切接触者排摸范围相对小一些。对于密切接触者调查方法，《学校结核病防控工作规范（2017版）》建议进行症状筛查、结核菌素皮肤试验（TST）及胸片检查。随着近年来结核诊断新技术的发展及其优势，2018年我国发布实施的肺结核诊断和结核病分类两个新标准把一些成熟的新技术纳入其中，而这些新技术也正是学校结核病及时有效处置所需要的。鉴于部分地区在学校疫情处置中已有使用一些新技术进行密切接触者筛查的案例，而我国目前尚缺乏相关的指南及规范，因此本专家共识对传统技术和新技术在密切接触者结核潜伏感染和活动性肺结核筛查中的应用也提出了明确建议，以期能够尽早发现潜伏感染者和活动性结核患者，并给予治疗和管理，阻断进一步传播。此外，鉴于传统流行病学调查方法的局限性，本专家共识建议对学校结核病疫情中培养获得的菌株开展基因型分型，以更好地判断传播链和疫情严重性。 在疫情处置方面，本专家共识强调应按照《学校结核病防控工作规范》的要求做好患者治疗管理、登记报告、健康教育、通风消毒和舆情监测等各项防控措施，并在分级处置、患者诊断和报告以及密切接触者筛查后处置等方面补充了相关建议。在分级处置方面，由于学校结核病疫情处置涉及多个部门，教育和卫生部门需联防联控，而不是单打独斗，因此本专家共识将学校结核病疫情按照1例、2例、5例和10例活动性肺结核患者进行划分，对不同疫情中学校、县（市、省）各级疾控机构、教育和卫生行政部门的职责进行了梳理，旨在使各部门各机构都能在第一时间充分发挥各自职责，及时做好学校结核病疫情防控。在患者诊断方面，编写组成员充分认识到近年来发生的学校结核病疫情中，患者病原学阳性率很低，诊断准确性值得进一步深入分析。因此，本专家共识特别强调要重视病原学检查，除了传统涂片和培养检查之外，还要积极应用分子生物学等技术和其他辅助检查方法，尽可能的获得病原学依据来诊断肺结核，这也是“十三五”全国结核病防治规划的要求。在患者报告方面，除了医疗机构要做好传染病网络直报和结核病专报之外，鉴于一些地区因体检机构延迟反馈师生体检信息而导致结核病疫情扩散的教训，我们也特别指出体检机构要及时将结核病相关检查结果异常的师生信息反馈学校，学校要督促结果异常的师生尽早至医疗机构就诊以明确诊断，减少结核病在校园内的传播。这点在国家规范里并没有明确，而体检机构往往是发现师生结核病患者的首要关口，因此抓好体检机构的结核病疫情报告对学校结核病疫情的防控十分重要。在密切接触者筛查后处置方面，本专家共识对国家规范做了较为详尽的补充，根据筛查结果及处置要求，将密切接触者分为三类，并分门别类给予处置建议：第一类是接受预防性服药的密切接触者（也就是“服药组”），对于这类对象，推荐了治疗方案、治疗期间的管理措施和停药指征；第二类是需要但拒绝接受预防性服药的密切接触者（也就是“应服未服组”），明确了后续1年内要主动开展症状和胸片筛查；第三类是不需要预防性服药的密切接触者（也就是“医学观察组”），建议在后续1年内要密切关注其肺结核可疑症状出现情况。由于肺结核密切接触者一般在指示病例发现后1～2年内发病，因此对学校结核病密切接触者进行分类管理，不仅可以减少续发病例产生，也可在后续病例发生时尽早予以发现，此外分类管理也是综合考虑现阶段我国在学校结核病疫情处置人力、物力和财力等方面的具体情况而提出的一个切实可行的科学方案。 在现场处置效果评估方面，考虑到学校结核病疫情处置的复杂性和长期性，加上有些地方在落实《学校结核病防控工作规范》过程中或多或少存在不同的薄弱环节，因此建议各级卫生健康和教育行政部门应当及时对本辖区学校结核病疫情的严重性和可控性、处置措施有效性和安全性、工作制度的建立和完善等开展评估，找出短板并不断完善，为我国学校结核病防控工作措施的不断完善提供科学依据。 以上给大家介绍了《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》出台的背景和在国家规范基础上进一步补充和完善的一些意见和建议。我想指出的是，尽管本专家共识凝聚了全国经验丰富的结核病防控和临床专家以及科研学者的集体智慧，对现阶段我国学校结核病疫情流行病学调查和处置提供了兼具科学性与可操作性的意见和建议，但是，由于肺结核发病机制复杂，发病特点和流行规律还有很多不清楚之处，而我国地域辽阔，各地学校条件、结核病疫情特点不尽相同，因此本专家共识必然会存在不尽完善之处，恳请全国的专家和同道们多提宝贵意见和建议，以便进一步改进和完善。同时，也提醒全国的同道们，要结合各地特点和疫情实际情况，灵活应用本专家共识，不能照搬照抄。 最后，我要特别感谢参与本专家共识编写的全体专家，是你们毫无保留地提供了各自的丰富经验、提出了自己的宝贵意见和建议，才使本专家共识趋于完善，得以发表，供全国参考。也感谢《中国防痨杂志》编辑部的大力支持，以最短的时间发表本专家共识，使其与全国广大读者见面。谢谢大家！不当之处请批评指正。 |
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