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摘要：慢性肾衰是各种慢性肾脏疾病发展到后期出现的临床综合症, 临床诊治难度很大。杜雨茂教授认为三焦枢机不利是该病发生的基本病机, 临证应辨证治疗:肾脾亏虚, 湿热余邪留滞, 三焦枢机不利, 多以六味地黄汤合小柴胡汤化裁;湿浊內郁, 壅滞三焦, 以小柴胡汤合五苓散化裁;脾肾阳虚, 水湿泛滥, 浊毒内壅, 以真武汤合小柴胡汤化裁;脾肾阳虚, 瘀浊壅滞三焦, 以连苏饮合真武汤、小柴胡汤化裁。 杜雨茂教授从三焦辨治慢性肾衰, 取得了很好的临床疗效, 兹将杜老治疗慢性肾衰临床经验介绍如下。 1 病因病机慢性肾衰多由水肿、淋证、癃闭等疾病迁延日久不愈, 久病伤肾脾, 肾脾阳虚, 水湿、痰瘀邪热等内蕴, 导致三焦枢机不利而发诸证。又可因外邪侵袭、七情内伤、饮食失宜、劳累过度等进一步加重。病变错综复杂, 可以说是虚实互见、寒热错杂。杜老认为该病在内脏方面主要涉及肾、脾, 严重时可波及肝、胃、肺以及三焦、膀胱。在病邪方面有寒湿、邪热、痰浊、瘀血等。多脏腑受损, 正气亏虚, 不能驱邪外出, 导致正虚邪郁三焦, 进一步导致三焦气化失常, 雍滞不通。陈修园《医学三字经》言:“三焦者, 上、中、下三焦之气也, 焦者热也。……上焦不治, 则水泛高原;中焦不治, 则水留中脘;下焦不治, 则水乱二便。三焦气治, 则脉络通而水道利, 故曰''决渎之官''”。说明了水湿内停与三焦气治的关系, 而寒湿、邪热、痰浊、瘀血等实邪郁留体内亦与三焦气化相互影响。慢性肾衰病情由初期逐渐发展至尿毒症终末期, 实质是正邪相争、正邪消长的过程, 而三焦功能失常逐步加重。因涉及脏腑、病邪的不同, 临床辨证分型亦有不同。杜老临床常将慢性肾衰辨证分为以下三型。 2 辨证治疗2.1 肾脾亏虚, 湿热余邪留滞, 三焦枢机不利各种肾脏病迁延日久, 损及肾阴, 或素体阴亏, 或过服辛燥渗利之品, 皆可损伤真阴, 或应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久, 皆可损及肾阴。久病脾虚失司, 水湿內郁, 郁久可化热而出现湿热。治疗以六味地黄汤合小柴胡汤化裁。 方中生地黄、山茱萸、山药、怀牛膝滋补肾阴, 茯苓、白术、泽泻、猪苓健脾益气, 淡渗利湿, 车前草、石苇、虎杖清热解毒利湿, 泻下通便。大剂量黄芪有补脾利水, 降蛋白尿之效。杜老师认为蛋白尿、隐血皆为精微物质, 与脾肾亏虚, 失于固摄封藏和湿热内扰有关。尿中蛋白是水谷之精微, 大量蛋白从尿中排泄, 正气日益耗损, 脾肾更见虚亏, 形成了恶性循环。因此临床中慢性肾衰伴随有大量蛋白尿时, 杜老师常用方中配伍应用大剂量黄芪, 一般情况下, 黄芪剂量在45g以上。慢性肾衰病程较长, “久病多瘀”, 瘀血与水湿胶结, 病情更加缠绵。在这种情况下, 杜老师应用生益母草30g以活血利水。湿热郁久影响气机升降, 气化受阻, 一味柴胡疏肝解郁之外, 又能调畅三焦气机, 兼能和解退热。 2.2湿浊內郁, 壅滞三焦慢性肾衰持续发展, 肾脾亏虚渐著, 失于运化, 水谷不能化为精微物质, 反聚为痰湿, 郁久化热, 水湿浊热泛滥壅滞, 三焦气机不利, 升降机能紊乱而致本证。治宜疏利三焦, 化湿降浊, 交通上下, 救扶肾气。处方以小柴胡汤合五苓散化裁。 方中小柴胡汤疏调三焦气机, 五苓散利水渗湿, 温阳化气, 大黄泄浊通便。柴胡清解透达少阳三焦之邪, 并能疏泄气机之郁滞, 黄芩, 清热解毒燥湿, 与柴胡相伍能清泄三焦湿热。姜半夏燥湿化痰, 降逆止呕。生姜散寒和中止呕, 为“呕家之圣药”, 与半夏相伍, 更增和胃降逆之力。党参味甘性平, 功能补中, 益气, 生津, 扶正驱邪。茯苓性味甘淡平, 有渗湿利水, 益胃和脾, 宁心安神之功效。白术健脾益气, 燥湿利水, 二药共同起到健脾益气, 利水渗湿之效。猪苓淡渗, 利水作用平和, 泽泻入下焦通利水道, 大黄性味苦寒, 直入胃肠, 泄热降浊, 通腹泻下。下焦湿热兼有便秘者, 配伍虎杖, 入血分, 性平和, 可助大黄清热利湿通便。诸药并用, 可疏利三焦, 健脾益肾, 利水燥湿, 降逆止呕。 2.3 脾肾阳虚, 水湿泛滥, 浊毒内壅病久肾脾阳虚, 气化无权, 聚水为病, 水湿浊邪内蕴, 壅滞三焦, 遂成本证, 治宜温阳利水, 清热泄浊, 救扶肾气, 恢复肾功。处方以真武汤合小柴胡汤化裁。 方中以真武汤温阳利水, 仙灵脾助真武汤增强温补肾阳, 怀牛膝既可加强附子温阳作用, 又可引水下行。西洋参、黄芪大补元气, 柴胡、黄芩疏泄三焦。砂仁辛温, 化湿行气开胃, 生姜散寒和中止呕, 助砂仁温化中焦寒湿。猪苓淡渗利水而不伤阴, 虎杖则有泻下排毒之效。本证病情错综复杂, 虚实夹杂, 因此杜老师强调, 药物选择须滋而不腻, 补而不滞, 凉而不寒, 温而不烈, 一药多效, 以平为期。 2.4 脾肾阳虚, 瘀浊壅滞三焦慢性肾衰后期, 正虚、邪盛二者均较著。脾气亏虚至极, 中气下陷, 水湿内盛;肾阳亏虚, 不能化气利水;阳虚湿阻, 日久气滞血瘀。体内瘀浊壅滞, 三焦气机不利, 升降失常, 而形成关格, 治宜补肾健脾, 化瘀利湿, 降浊和中, 疏利三焦。以连苏饮合真武汤、小柴胡汤化裁。 方中黄连清热燥湿, 苦寒以降上冲之浊邪, 苏叶味甘辛而气芳香, 有行气宽中, 和胃止呕之能, 二药一升一降, 以理脾胃升降之机。关于连翘, 杜老师认为该药清热解毒与一般苦寒清热解毒药不同, 味苦不寒, 服之不甚伤脾胃;二是功善散扬, 通达表里上下, 上、中、下三焦病变均可辨证配伍。兼有瘀血者, 杜老师临床常用丹参、川芎、川牛膝3味药, 川牛膝散瘀血, 消痈肿, 又能引血下行, 瘀血在下部用之;丹参性味苦微寒, 《本草正》言“心、脾、肝、肾血分之药”, 有活血通经, 祛瘀止痛, 清心除烦之效;川芎活血行气, 祛风止痛, 其性善散, 为血中之气药, 瘀血在上部用之。三药相伍, 活血化瘀, 痛彻上下, 无处不到。 慢性肾衰在临床表现症状复杂多样, 病程较长, 病机虚实夹杂, 正邪消长变化, 尤其是尿毒症期, 此期病情危重, 涉及多个系统、脏器损害, 症状复杂多变, 易于危及生命。整个病程的治疗非一法一方所能始终, 因此临证应根据病情变化酌情化裁。 |
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