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杜雨茂教授治疗慢性肾衰的辨证施治规律 1．谨守病机，首辨虚实，标本缓急。 《至真要大论》日：“ 谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之， 虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达而致和平。此言病状繁多，各宜细察， 然总不外于虚实也。谨守者，防其变动也。一慢性肾衰是多种肾脏疾病失治、误 治或自然发展转归而导致的严重病症，呈渐进性进展。《内经》云“ 正气存内，邪不可干"，疾病之所以形成、发展是因为正气亏虚。杜老诊治慢性肾衰以正虚邪实立论，正虚是慢性肾衰之本，邪实则为标，临证首辨虚实，正虚以何者为主，邪盛以何者为甚。虚实的主次亦各有不同，有的以正虚为主，邪实为次；有的以 邪实为主，正虚为次。在同一个病例病变过程中有时以正虚为主，以邪实为次，有时以邪实为主，正虚为次。根据疾病的正邪消长情况，必须区别正虚邪实的主次关系及主要方面，灵活运用，谨守病机，确立治则。 中医学认为导致疾病的产生邪正双方是互为消长的，此盛则彼衰，彼盛则此衰。 治疗的措施和目的就是根据这两方面的盛衰情势，或驱邪，或扶正，或虚实兼顾， 攻补兼施，以达邪去正复的目的。大凡奇难病证，多虚实夹杂，治应首先权衡轻重 缓急，或寓攻于补，或寓补于攻，或攻补齐施。“ 标本缓急原则"哪! 是在病情较复 杂或同时具有两种病症以上的病人施治时所必须注意的一个问题。标和本有三种含义，即“ 先病为本，后病为标；正气为本，邪气为标；在里者为本，在表者为标。杜老师临证时根据具体病情确定标本，然后区别何者为急，何者为缓，遵 循“ 标急先治标，本急先治本"的原则施治，治法随人，治有先后。在两者都不甚 急重的情况下，应标本兼顾。 慢性肾衰初期，患者表现为脾肾气阴亏虚，邪实主要表现为湿热或湿邪。至慢 性肾衰失代偿期以后，患者出现其他各系统损害，出现肝肾阴亏，脾肾阳虚之证， 脏病及腑，影响至胃、肠、三焦的气机升降失常，邪实表现有湿浊，瘀血，邪热等，伴随各腑气机升降失常。慢性肾衰病情相对平稳时，治疗应遵循标本兼治的 原则，补虚邪实，且应根据正虚和邪实的不同情况，补虚和攻邪的侧重点有不同。 杜老认为慢性肾衰正虚常见有两方面：肾脾阳虚，肝肾阴亏，其中主要是肾脾阳虚，肝肾阴亏较少．邪实主要包括水湿、邪热、痰浊、血瘀等。若以 本虚为主者，又应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以标实为主者，应区分水湿、邪热、痰浊、血瘀的不同。 在慢性肾衰出现急症时，则先治其急症。如浊邪内阻，盛则壅滞三焦，而致 恶心呕吐频作，汤药难进，饮食也不纳，为使机体恢复正常升降功能，解决呕吐，实为关键。应辛开苦降以复胃肠气机，如此饮食水谷才能化为精微物质。如慢性肾衰因痰瘀闭阻，胸阳不振，发作胸痹，证见胸闷、胸痛、心悸、气短、脉细弦，舌质暗紫，苔灰腻等。先治宜通阳化瘀，宣痹宽胸，胸痹缓解再治原病。如皮肤瘙痒难以忍受，伴有咳咯痰涎，小便不利，面肢浮钟，脉多沉弦者此为水湿浊邪 阻于腠理，玄府不畅，肺失宣肃所致，可运用宜肺发汗之法，宜予辛温宜散之品， 如紫苏叶、防风、荆芥、蒺藜等药以宣肺发汗散邪，且通利下焦水道，给病邪以 出路，自可达邪外出，促使病情缓解。 疏利降浊汤的证治是邪胜为主，正虚不著。肾、脾、肺气虚，湿热浊邪内盛犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，浊邪难 以下泄，法当扶正达邪，疏调三焦，利湿清热，降逆泄浊。 温阳扶肾降浊汤应用于肾脾阳虚，水湿泛滥证，且以阳虚为主时，法当温阳利水为主，兼以清热泄浊，救扶肾气，恢复肾功。化瘀降浊复肾汤应用于脾肾阳虚，瘀浊壅滞三焦。正虚是肾脾阳虚，邪实侧 重于瘀血，且以阳虚为主，治疗当益气健脾，化瘀利湿，降浊和中，疏利三焦。 滋阴益肾汤用于治疗肝肾阴亏，湿热内停。补肾健脾化浊汤用以治疗肾脾气虚，水湿内郁者。 2．脏腑辨证与肾功能分期相结合 在肾功能不全的各个阶段，病变所涉及的脏腑不同，病理特点亦不同。杜老临证时注重中西医结合，将慢性肾衰的分期与脏腑辨证相结合。在肾功能不全代偿期，此期因残存肾功能尚能够代谢体内毒素，因此临床并发症较少。此期病位在肾脾。各种肾脏病日久不愈，进一步耗伤正气，皆可传入少阴。有少阴寒化证和少阴热化证两种证型，可伴有脾虚证。肾为先天之本，肾阳亏虚，肾阳主导一身之阳气，火衰其本则阳虚之证迭出。机体失于温养，则腰膝酸痛，或腰背冷痛，筋骨痿软，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，小便清长或不利，舌淡胖苔白，脉沉弱；肾阳亏虚，温化无权，水液泛滥则颜面和四肢水肿；肾虚则精微物质失于封藏，尿蛋白持续不消。肾脏病日久，除损及肾阳外，亦有不少病人以 肾阴不足为主要表现，即少阴热化证，患者表现腰膝酸软，五心烦热，口千喜饮，头晕耳鸣，失眠多梦，耳聋耳鸣，舌红少苔。 肾功能不全失代偿期，此时临床症状明显，电解质和酸碱平衡紊乱，消化系统 受累。病位涉及肾、脾、肺，肝，三焦，此期肾、脾、肺之正气更虚，湿热浊 邪内盛犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，浊邪难以下泄。此期肾脾阳虚，浊邪壅滞，三焦不通，此期病情复杂，已成邪盛正虚之势，以邪实为矛盾的主要方面。此期可见头昏乏力，恶心呕吐，脘腹胀闷，小便不利，大便利而不畅，面色萎黄少华，脉沉弦，舌淡红苔白厚或黄浊腻。 肾功能衰竭期，此时消化系统症状同第二期而更重，贫血明显，大多数患者血压均高，夜尿多于白昼，水及电解质失调，轻或中度代谢性酸中毒，水钠潴留，低血钙症、高血磷症多见，病情较重，症状体征复杂。病变涉及脏腑肾、脾、肺，肝，累及三焦、胃、肠、胆，膀胱。在正虚方面有气、血、阴、阳虚损之别。此期病变错综复杂，可以说是虚实互见、寒热错杂，病机复杂多样。肾脾阳虚临床可见：恶寒怯冷，手足逆冷，小便不利，大便稀溏，面色晦暗，舌淡胖嫩，苔白或黄而润泽，脉沉细，阳虚不能温化水湿则见颜面四肢浮肿，甚至全身肿胀；病交涉及肝脏，多由肝肾阴亏，肝阳上亢，肝风内动，临床可见血压持续升高，四肢抽搐。三焦、胃、肠、胆受累，表现为各腑气机失常，出现胃脘胀满，恶心呕吐，大便秘结或溏稀，尿少，失眠，多梦以及全身水湿运化障碍。 慢性肾衰第四期即尿毒症期，此期病情危重，涉及多个系统、脏器损害，症状复杂多变，易于危及生命。中医辨证为此期真阳衰败，浊毒内留，三焦气机升降失司，病至厥阴，病机复杂多变，治疗以温阳泄浊为法。若阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，瘀阻脉络则出现便血、吐血、咳血等血溢脉外之症，治疗以桃核承气汤合大黄附子汤化裁，酌加三七、槐花、旱莲草等清热养阴，止血化瘀之品。病及肺脏，则咳嗽吐痰。痰涎上犯，则咽喉拘紧不利，恶心呕吐，此多为此肾脾阳虚，水津不化，反聚为痰上犯于肺，治拟健脾温里，理肺化痰。水湿浊邪郁于腠理，则皮肤瘙痒，颜面四肢水肿，宜宣肺发汗。邪热宿垢等浊邪内结肠腑，可降浊通腑。此期病情复杂多样，预后较差，非一法一方贯穿始终。应多种方法如灌肠，外熏法，针灸等皆可选用。 慢性肾衰病情错综复杂，兼之患者体质不同，在临床诊治疾病时，仍以中医辨证施治为主，参考慢性肾衰分期。 3．辨邪实 杜老认为慢性肾衰在邪实方面有风、寒、湿、热、痰饮、瘀血、气滞之不 同。在慢性肾衰中，常见的风证为内风。《黄帝内经》说：“ 诸风掉眩，皆属于肝。"内风多是从肝而起的。临床表现以肝的阴阳气血失调、以风动为特征，有虚实之别。肝阳化风：肝肾阴虚，浊热浊邪内盛犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，引动肝风，症有眩晕欲仆，步履不稳，头摇肢颤，手足抽搐，语言蹇涩，甚至突然昏仆，口眼歪斜，头胀头痛，急躁易怒，舌红，或苔腻，脉弦细有力。血虚生风：阴血亏虚，筋脉失养，虚风内动，主虚症。 主症，肢体震颤，关节拘急，肌肉润动。兼症肝血虚证，肢体麻木，皮肤瘙痒，舌淡，脉细或弱。肝风内动证与肝肾阴虚血亏、肝阳上亢有关，临床当分析各个时期的病机特点及临床表现特征，从而作出正确辨证。气滞因部位不同而表现各 异。气滞于脾胃可见食纳减少，胃脘胀满疼痛；气滞于肝则肝气横逆，胁痛易怒； 气滞于肺则肺气不清，痰多喘咳。水湿痰饮：水湿痰饮是因肺脾肾气虚，水谷不 能化生精微，反化为痰饮、湿浊而成。可见四肢颜面水肿，咳吐痰涎，便溏，舌 体胖，苔厚腻或黄厚。肾脾阳虚，水气上犯外溢，阳虚邪盛，小便不利，面肢水 肿、胸水、腹水较著，依息难以平卧，且兼恶寒肢凉，心悸气短者。阳虚日久，水津不化，反生为痰而犯肺，痰浊壅肺，临床表现有咳嗽，咳唾痰涎，咽喉拘紧。 水湿郁久化热，湿热内阻，三焦升降功能失常，可见胸脘痞闷，腹胀纳呆，恶心 呕吐，食纳差。大肠传导失司，导致邪热浊邪宿垢等内结肠腹，临床表现为腹胀， 大便秘结，干涩难解，数日不解，或大便臭秽不畅。血瘀证是慢性肾衰中较为常 见的兼证，临床多表现有胸部或腰部刺痛，舌质暗紫或有紫纹，脉沉涩。 4．辨寒热 寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚表现为寒证；阳盛或阴 虚表现为热证。寒证又有实寒、虚寒之分。慢性肾衰是有各种慢性肾脏病迁延不 愈，久病及肾而形成的。初期，虚证方面表现肾脾亏虚，按寒热辨证，有阳虚和阴虚两方面。肾脾阳气不足，不能发挥其温煦形体的作用，故见畏寒肢冷，腰膝酸软而冷痛，蜷卧，面色咣白。阴寒内盛，津液不伤，所以口淡不渴。阳虚不能温化水液，可见颜面、四肢水肿，小便不利或清长，夜尿量多。脾阳亏虚，则运化失司而见大便稀溏。阳虚不化，寒湿内生，则舌淡苔白而润滑。 根据热证的病因与病位的不同，有表热、里热之别。里热中，有实热和虚热之 分。慢性肾衰存在肾阴虚和湿热内郁，湿热内郁可由各种肾脏病伴随而来，如淋证中下焦湿热证，也可水湿郁久化热而成，为实热证，可见口干苦，尿热痛，舌红苔黄腻等症。虚热表现于肾阴虚，究其原因，或素体阴亏，或过服辛燥渗利，特别是应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久，皆可损伤真阴。可见腰膝酸软，五心烦热，口于喜饮，耳聋耳鸣，舌红少苔。 在同一病人身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，称为寒热错杂。 慢性肾衰纯虚证情况较少，存在的寒热错杂证有外感风寒后表寒里热；肾阳虚，水湿郁久化热；肾脾阳虚，邪热内停；肾脾阳虚，瘀热内停。少阴寒化证，少阴热化证。总之是虚实寒热错杂。 寒热错杂的辨证，除了要辨别上下表里的部位之外，关键在于分清寒热的多少。寒多热少者，应以治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，应以治热为主，兼顾寒证。 5．辨证为主，辨病为辅。 慢性肾衰为疑难杂症，临床表现一般较为复杂，有时症状并不典型或无症状，给临床辩证增加了一定的难度。现代医学的一些诊断手段，扩大了中医四诊的范围，能早期发现疾病，以便早期诊治。由于历史条件限制，蛋白尿、潜血在中医历代著作中未提到，但根据临床表现和水肿发病的机理联系起来看，主要与脾肾病变有关。杜老认为蛋白尿、隐血皆为精微物质，与脾肾亏虚，失于固摄封藏和湿热内扰有关。尿中蛋白是水谷之精微，大量蛋白从尿中排泄，正气日益耗损，脾肾更见虚亏，形成了恶性循环。因此临床中慢性肾衰伴随有大量蛋白尿时，杜老常用方中配伍应用大剂量黄芪，一般情况下，黄芪剂量在45克以上。现代药理研究认为黄芪有提高血浆蛋白和降尿蛋白作用，用量在30克以上还有扩张血管和降血压的作用。慢性肾衰伴随肉眼血尿或镜下血尿明显时，血尿的形成多与下焦湿热内扰有关，杜老临证时常加白茅根，用量在30克以上，白茅根清热利湿，凉血止血。另外治疗慢性肾衰中草药的现代研究也取得了一定的成绩，在慢性肾衰的各期均可随证选用。目前，研究证实一些个药如冬虫夏草、大黄单用治疗慢性肾衰疗效确切，杜老自制虫草健肾宝胶囊( 含冬虫夏草、西洋参) ，大黄苏打片，临床证实对慢性肾衰肾功能恢复有一定的疗效。灌肠法在慢性肾衰中应用较为普遍，该方法模仿现代医学透析原理，杜老一般在慢性肾衰中晚期配合中药应用，可起到通便，排泄肠道毒素作用。慢性肾衰出现电解质出现紊乱，以及心包积液等急症时，若临床检验结果明显异常，甚至危及患者生命时，采用西医对症治疗 或血液透析；临证时必须结合肾衰分期，参考检验结果，明确病情，才能做到有的放矢。临证时，仍以辨证为主，辨病为辅。 6．重视疾病的养护 “ 治未病” 学说，是中医学独特的预防医学理论。治未病的学术思想最早出于《黄帝内经》。“ 治未病"是仲景指导临床辨证论治的重要原则之一，“ 治未病"包括有未病先防，已病防传，已变防逆，初瘥防复等方面。 慢性肾衰为沉痛顽疾，非一朝一夕和短时间能显效和向愈，疾病的养护就很重要。故在临床中，杜老强调：一方面要求患者长期服用药物调理；另一方面慢性 肾衰的患者要特别注意在整个治疗过程中情绪方面的调节，饮食起居的调养，劳 逸适度的控制，这对病情的好转和向愈也非常重要。在饮食方面应该低盐，优质 低蛋白，限制高钾饮食。注意劳逸结合。避免接触化学毒物、强力射线导致肾脏损害的物质，避免使用有肾毒性的中西药。中医认为七情、饮食劳倦皆可致病， 因此调畅情志，合理的饮食，恰当的休息是疾病向愈的因素之一，体现了中医治 未病的思想。 《伤寒论》最后一篇“ 辨阴阳易差后劳复病脉证并治"专论差后劳复诸病的辨证论治方法，意在提示医、息注意预防疾病复发。预防的重点在于防止劳复、食复、房劳复、阴阳易、感邪复、伤神复等多种因素。杜老临证时，针对病情缓解、已停药的患者，要求其定期复查脉、舌、症及肾功能、血和尿常规等，若有病情波动，仍应再进行服药治疗，防病复发，一旦反复，也要求早期诊治。 |
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