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<1>从少阳论治眩晕，柴芩温胆汤及小柴胡汤。 《素问﹒至真要大论》曰：“诸风掉眩、皆属于肝”《素问六元正纪大论》曰：“木郁之法、甚则耳鸣旋转”《丹溪心法﹒头眩》此病属痰证多,盖无痰不作眩也。张老师在长期临床当中认为，眩晕病的发生很多都与情志息息相关，张老师认为胆属木为清净之腑，与肝互为表里，主决断。失其常则木郁不达，少阳传导失常。致使脏腑失衡，痰病众生而且出现肾气因之不和而上逆，故可见呕吐痰涎、叹气、打嗝等痰热上扰于心则心烦不寐，神智受蒙，神明失守则心神不宁出现幻觉等。胆主决断，肝藏魂。今为痰热所阻，胆虚则胆小易惊、舌质红苔白腻，脉弦主肝胆，脉滑主痰饮，主内蕴痰浊中阻，木郁不达，痰热内扰，浊阴上逆，引发眩晕。临床诸多眩晕都有症候可以从少阳论治。《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦咽干目眩也”可见口苦与头目眩晕皆是少阳病提纲证候，是少阳经有热上行脑窍的表现，概头为诸阳之会，与五脏六腑有关，主要涉及肝脾肾。而《素问﹒六节藏象论》所云：凡十一脏皆取决于胆也，故眩晕的发生与少阳胆密切相关，病变虽涉及肝脾肾等多脏腑，但是一些临床病机始终以少阳胆经为中心，余脏腑的功能活动必基于胆经的生发转运为枢纽。少阳为枢早在《素问﹒阴阳离合论》中就有表述：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。此将少阳功能定位清楚。张介宾又注足少阳为半表半里之经，亦曰中正之腑，又曰奇恒之腑。所以能通达阴阳，而十一脏皆取决于此也。既是指胆气的生发对五脏六腑之气均有调节作用。 病理病机为，君火处于主导地位，相火处于从属地位，彼此相互依存，相互协调，君火藏于心中，相火藏寄于肝肾，相火必借少阳胆经之疏泄，才能释放与小肠三焦经与足厥阴肝经，循行与脏腑内外，而三焦主持诸气，决渎水道，游行相火，主司脏腑气化，两者相通共同运转气机启枢运阳，以调节相火输布濡养脏腑。正常情况下相火藏于下焦，动中有静宣达三焦，推动和激发脏腑活动同时奉养君火，君相协调互养，调畅情志，疏泄通常，完成机体生理活动。 少阳枢机不运，相火郁遏而化火入三焦（即木壅土郁），三焦为决渎之官，通调水道，运行水液如三焦郁而化火，三焦则水液与邪火相遇，可使三焦气化失常，三焦通行不利，可形成湿热、痰饮等病理产物。加之久病则母病及子。胆属木，心属火，由胆涉及心出现木火旺盛湿热、痰饮而随少阳胆经上逆外扬或心伏热入于小肠。因此临床可出现以下症候： 其一、三焦湿热随胆经上逆可出现头晕、头蒙、头胀，胸闷腹胀，头晕困重，恶心呕吐，口苦等。心火入于小肠会出现小便黄，大便阻滞不畅，舌红苔黄腻，脉弦滑等。 其二、三焦与少阳郁火，气化失常通行不利形成痰饮，痰饮加少阳邪火上扰清窍可出现头蒙眩晕，头不清醒如带帽感，脉弦滑等。 其三、如肝胆火旺，痰热湿阻，母病及子，木火扰心则出现头晕，头目胀痛，以双侧太阳穴为主，眼昏目赤，失眠多梦，心烦急躁，易怒易惊，耳鸣、口苦、咽干，甚者神智失常。其四，肝胆火旺，病久耗伤阴血，会出现风动的临床表现，如头晕目眩，头痛隐隐，耳鸣，面部痉挛，急躁易怒，失眠多梦，肢体麻木或震颤，皮内如有虫行，舌红绛，脉弦等。 少阳病临床方药 张老师综历代医家所述，从少阳论治眩晕有可靠的理论基础，他经过多年的临床经验，从少阳治眩晕善用方药如下： 柴芩温胆汤 柴芩温胆汤则有温胆汤加少阳之药柴胡、黄芩而组成。温胆汤首见于南北朝的《集验方》，以生姜为君药，其性偏温，主治胆寒所致的痰烦不得寐，此后转载于唐代名医孙思邈的《备急千金要方》，当传到宋代陈无择的《三因极病症方论》将生姜减为五片，而竹茹用量不变并加入茯苓、大枣黄芩理气化痰清胆和胃之功。在《本草经解》中“柴胡清轻外达胆气，胆气调达则十一脏从之宣化。”张锡纯谓柴胡亲少阳生发之气为足少阳的主要用药而兼治足厥阴。肝气不舒畅者此能舒之胆火盛炽盛者此能散之，黄芩又善入肝胆而清热，治少阳寒热往来兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之。二药相伍即可清胆腑之热又能疏泄肝胆气郁，从而收到宣通三焦，畅达少阳之效。张老师总结历代医家及多年临床的基础上巧妙运用柴芩温胆汤治疗眩晕病疗效显著。方药运用如下： 柴胡10 g 黄芩12 g 半夏15 g 陈皮15 g 茯苓15 g 枳实10 g 竹茹15 g 炙甘草6 g 若伴有肝火旺者加钩藤30g（后下）、石决明30g（先煎）、天麻9g，久病有淤者加丹参15g、郁金15g等，脾虚者加炒白术15g、石菖蒲10g，口苦加茵陈。另外张老师治眩晕时善用仙鹤草，一般用量为60g。 小柴胡汤 小柴胡汤出自《伤寒论》张仲景治疗少阳病的主要和解方，主治少阳半表半里证。临床历代医家把此方变通应用，每获佳效。张老师也善小柴胡汤的加减运用，得心应手，每获奇功。治疗眩晕病用小柴胡汤也是其从少阳经论治的心得之一。小柴胡汤中柴胡解经邪、舒气郁、达三焦。黄芩清胆热、清脏腑郁火。《神农本草经》云：“柴胡主心肺胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”开郁畅气疏理肝胆，通利六腑，推陈致新，郁达火郁之效。半夏、生姜辛助柴胡解郁散邪，并化痰消饮、和胃降逆止呕。人参、甘草、大枣助少阳正气以祛邪，实太阴防邪传里。《伤寒论》述“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”足少阴之脉起于目锐眦，且肝胆互为表里，肝开窍于目所以少阳湿热之邪可随经上扰清窍。而足少阳经脉下胸中，贯隔，属胆络肝，循胸胁故邪郁少阳时少阳经输不利，则见胁肋苦满。少阳为小阳、稚阳，如日出不亢不烈，因此抗邪能力也远不及太阳与阳明。口苦、咽干、目眩是热郁少阳胆腑之象。胆藏精汁，主疏泄，守相火，邪入胆腑，邪气从阳化热，胆热迫精汁上溢而出现口苦，郁火伤津则咽干，少阳受邪胆腑气郁，疏泄失司情志不爽，临床可表现为情绪低落，精神抑郁，心神不爽的感觉，木郁土壅会出现脾胃纳化导滞，食欲不振等症候。若气郁化火上扰心神则可见心烦急躁、多梦、不寐等。小柴胡汤治疗眩晕方药具体如下： 柴胡10g 黄芩12g 半夏15g 党参15g 炙甘草10g 生姜三片 大枣5枚 若口苦重时加茵陈30g、菊花15g，若失眠多梦加炒酸枣仁15g、珍珠母30g，若头晕不清醒加桑叶12g、蔓荆子10g 在临床应用中，柴芩温胆汤治疗眩晕的经验为：痰热内蕴型的眩晕。而小柴胡汤则偏于少阳湿热上逆引起的头晕目眩等。二者都会有头晕、心烦失眠等但是柴芩温胆汤主治证型是头晕沉，口黏腻，恶心呕吐，舌苔黄腻、脉弦滑等痰热症状。而小柴胡汤证则以口苦咽干目眩，胸胁满或胸中烦而不满，或渴或不欲食或心下悸等湿热上逆的症候偏重。 <2> 从气血不足论治眩晕，方选归脾汤、圣愈汤、八珍汤。 头为诸阳之会，清窍有赖诸阳之气灌注，气血的滋养，以发挥正常的功能活动，若久病不愈，耗气伤血，或失血之后虚而不复，气随血耗，或忧思劳倦，饮食不调，后天之本受损，不能健运水谷以生化气血，气血乏源，以致气血两虚。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，气虚则清阳不振，神失所养；血虚则脑窍失荣，皆能发生眩晕。《证治汇补·眩晕》曰：“血为气配，气之所用，以血为荣，凡吐衄崩漏，产后亡阴，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行，此眩晕生于血虚也”。《病因脉治》补充道：“又有焦心劳累，忧愁郁结，心脾伤而不能生血为眩晕者”。临床多症见眩晕，劳则益甚，眩晕多数情况下较轻，但持续存在，休息后有所好转，面色不华，神疲懒言，或见心悸少寐，纳差便塘，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细弱或细涩，治当补益气血。 归脾汤 归脾汤见于宋代严用和《济生方》，用于治疗正虚过度，劳伤心脾，健忘怔忡等，到了元代危亦林《世医得效方》对本方有所发挥，它既载明了原方所治诸证，又增补了脾不统血而妄行吐血、下血两论，明代薛立斋《校注妇人良方》在原方中增补了当归、远志从此一直沿用至今。 归脾汤的药物组成：人参、白术、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、木香、当归、远志、炙甘草 心主血脉，脾主运化统血，主四肢肌肉“脾为后天之本”能运化水谷之精微是气血生化之源，五脏六腑、全身肌肉及四肢活力都要依靠脾运化水谷精微濡养，脾气充足运化功能正常气血充盈人体健壮，气是生血之动力，血是化气之物质基础，心血依靠脾气运输水谷精微而化生又要靠脾气的统摄，使血不致外溢脉外。而脾脏的功能又赖于心血的滋养。所以血液在心脾统领下正常运行。若脾气亏损，健运失常，则不能充分吸收和运输水谷精微豢养于心。或脾不统血而失血，脾虚血少心失所养，因而导致心血不足，所以可出现心脾两虚的症状如心悸、神怔，眩晕、失眠、多梦、健忘、面色姜黄、食谷不振、倦怠乏力等，而归脾汤的药物组成则正是为心脾而用，方中以黄芪、人参、白术、甘草之温补脾益气，以枣红、远志、茯神宁心安神，当归、龙眼肉补血养心。用木香行气舒脾，以使补气血、消补而不滞？以流通更能助其方补益之功。本方虽是心脾同治，但重点在活脾因为脾是气血生化之源，补脾可以养心，且脾气得补，则血行得到统摄，方能引血归脾，其方著“归脾汤”寓意可知，心脾健气血才充足，运行才正常，清阳之气及气血才能上升于脑窍，脑窍则得以滋养眩晕自除。 圣愈汤 圣愈汤在古医籍中存在同名异方，其方药组成功效及主治有所不同，以圣愈汤为名最早见于李东垣的《兰室秘藏》方药组成为：生地、熟地、川穹、当归、人参、黄芪。其次是朱丹溪著《脉因证治》。朱丹溪将前方生地易为白芍亦名圣愈汤。主治出血过多，一切失血过多，脉舌气弱，烦热作渴，睡卧不宁，后来在《医宗金鉴》中在朱丹溪后方基础上，加入柴胡（即四物汤加柴胡、人参组成）主治溃疡后血虚内热，心烦气少者，流传至今，后代医家以朱丹溪之圣愈汤为主，张老师治疗眩晕也是以此方为基础方，清代医家张秉成在《成方便读》中所云：“一切补血诸方又当从此四物所化也。四物汤养血而活血兼顾补血而不滞血，行血而不伤血，补行结合，在补血的同时兼有固血之功，为补血调血的基础方剂。”《蒲辅周医疗经验》讲四物汤多为阴柔之品，缺乏滋养之性，是血虚导致气虚。因此补血之剂多配补气之药，即可补气以温养生血，又能补益气血虚之亏损。柯韵伯亦说：“取参芪配四物，以治阴虚血脱证，盖阴阳互为基础，阴虚则阳无以所附，所以烦热燥渴，气血相为表里，血脱则气无所归所以睡卧不宁。然阴血无骤补之法。计在培阴以藏阳，血脱有生血之机必先补气，此阳生阴长，血随气行之理论也。故曰阳虚则无气，无气则死矣，此六味皆醇厚平和而滋润，服之则气血疏通。内外调和，合于圣度矣。”圣愈汤此乃阴阳互根之剂，以补血为主加以补气主剂，血充气也足，气血充足，五脏六腑皆有所养，脑窍得以滋养，眩晕则愈。 八珍汤 关于八珍汤方源各版教材均谓出自《正体类要》，考《正体类要》为明代薛己所著成书于1529年。而早在元代沙图穆苏的《瑞竹堂经验方》中已有记载本书成于1326年，虽方名与现名稍异，但药物组成与今完全相同且明确指出有“滋养气血”之功。薛己转载方时更为八珍汤并在多部著作中引用包括《外科发挥》1528年，由此可见八珍汤之方最早见于《瑞竹堂经验方》而八珍汤之名见于《外科发挥》。本方乃四君子和四物汤的合方而成。四君子汤为补气诸方之首。四物汤乃补血诸方之冠，合二为一兼具二者之长，乃是气血双补之最佳组合，故以八珍汤名之。本方益气养血并重。故本方主治气血两虚的眩晕，以头晕目眩面色苍白或萎黄，气短乏力，心悸，失眠。主治脉细弱或虚大无力为使用要点。心悸失眠者加枣仁、柏子仁养心安神，胃弱纳差加砂仁等。 综上所述，在治疗气血不足引起眩晕时用以上三方其区别应为归脾汤偏于心脾两虚主治心脾两虚。圣愈汤则血虚偏重用药阴阳互根，八珍汤则为气血双补、心脾两虚不重而气血双虚之证。 <3> 从肝火论治，天麻钩藤饮加减。 肝阳上亢、肝火上炎证是中医临床常见证型之一，自清代以前医籍未见作肝阳上亢肝火上炎之说，其证候均归入肝风门。至清代肝阳上亢始，从肝风分化出来，并逐渐形成了理法方药体系。因此对肝阳上亢证应从医籍中的肝风入手。“肝风”之名，早在《内经》就已论述，《素问﹒风论》曰：以春甲乙伤于风者为肝风”肝风之状多汗恶风，善悲，色微苍，嗌干善怒，时憎女子，诊在目下，其色青。”自《内经》以后历代医家均有论述如《金匮要略》《华氏中藏经》《诸病源候论》等，其论肝风，在病因上皆以《内经》理论为指导，以“中风于肝”立论，在证候上则略有发展，及至《太平圣惠方》始有“筋脉拘挛”“手足不收”“言语蹇涩”“口眼涡斜”“神思昏愦”等证候论述。但在病因上仍以外风立论。《内经》虽无肝阳上亢、肝阳化风之说，但其中关于“薄厥”“煎厥”“大厥”等病机的论述，实际上为后世医家立说肝阳上亢肝火上炎和肝阳化风奠定了理论基础。《素问﹒脉解》篇中之“阳气在上而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”《素问﹒着至教论》篇中云：“三阳独至者是三阳并至，并至始风雨，上为巅疾，下为漏疾”明确为“下虚上实”是形成巅疾的关键，后世所论肝阳上亢多为下虚上实的理论，实应源于此《素问至真要大论》又提出“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直皆属于风”成为后世肝风内动的理论渊源 肝阳上亢的病因病机 肝主疏泄，疏通畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布脾胃之气的升降。胆汁的分泌排泄及情志的舒畅，肝气的特点：主升主动，气机调畅，经络通利，脏腑体窍等的功能，均与肝气正常的升降有关。若肝气的疏泄功能太过，可出现肝气亢逆，而水不涵木，肝肾阴虚是导致肝疏泄过度的一个主要病理基础。叶天士在《临证指南医案》中指出：肝为风腑，因精血衰耗，水不函木，木少滋养，故肝阳偏亢“而肝肾阴虚可由年老肾亏及长期劳倦失眠等引起，另外热病后期，热病伤津耗气，阴津不足也可以导致阴不敛阳肝阳上亢。诚如叶天士所说：温邪已入厥阴，阴伤致风阳上巅”。再看情志过激也可导致肝阳上亢，如《素问﹒生气通天论篇》：阳气者,大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥”以上可以看出肝阳上亢应有内外之分，内有肝肾阴亏，情志过激，外有热病后期阴伤不敛阳，而肝阳上亢，在临床眩晕当中以内伤多见，内伤以肝肾阴亏多见。张老师治法用平肝潜阳，滋养肝肾。 方药用天麻钩藤饮加减，具体药物如下： 天麻9g 钩藤（后下）30g 石决明（先煎）30 g 杜仲15g 牛膝30g 寄生15g 栀子9g 黄芩12g 夜交藤30 g 益母草15g 茯神15 g 方中天麻、钩藤二药为君，此二药均入肝经，有平肝熄风之效。具有定眩晕之长，石决明性味咸平，平肝潜阳、除热明目。牛膝引血下行，直折阳亢，共为臣药以助君药平肝熄风，配黄芩栀子清热泻火，伍益母草活血利水，有利于平肝降气亦合乎：“治风先治血，血行风自灭”之理。再加杜仲、桑寄生补益肝肾，夜交藤、茯神养心安神解木火扰心为伍药。风去血顺，热清心宁眩晕自愈，若伴有耳鸣加磁石、木贼草，伴有头痛加菊花、夏枯草。 <4> 从阴虚阳亢论治，镇肝熄风汤加减。 阴虚阳亢引起眩晕也是一种常见疾病，其病因病机接近于肝火上炎，阴虚阳亢较肝火上炎病情实质更重一层，甚有风气水尽之感，阴虚阳亢还可以轻者中经络，重者中脏腑，颠仆，不省人事。即《素问﹒调经论》所谓“血之与气并走于上，则大厥，厥则暴死，气复则生，不复则死。”气为阳血为阴，阴精是生成气的物质基础，本证以肝肾阴虚为本，肝阳上亢，气血逆乱为标，但以标实为主，治以镇风为主，佐以滋养肝肾。 张老师治疗阴虚阳亢时善用张锡纯所著《医学衷中参西录》中的镇肝熄风汤加减运用。方药为：怀牛膝生赭石生龟板白芍玄参天冬麦芽陈皮甘草。方中怀牛膝入肝肾入血分，善以下行以重用，能引血下行并补益肝肾为君药；代赭石质重沉降，镇肝降逆，合牛膝以引血下行，急则治其标。佐牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳，镇肝熄风为佐药，玄参善治无根之火，天冬下走，二药下走肾经，滋阴清热，合龟板、白芍，滋水涵木，滋阴柔肝，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，过用重镇之品势必影响其调达之性，故以茵陈、川楝子、麦芽清泻肝热，疏肝理气以遂其性，以上俱为佐药，甘草调和诸药，和麦芽能和胃安中。以防金石、介类药物碍胃为使。在临床中若烦热加石膏、栀子以清热除烦，痰多者加胆星、竹沥水清热化痰，脉重按虚者可加熟地、山萸肉以滋补肝肾。总之，风熄水养肝得以柔，诸症消失，眩晕自去。 <5> 从阴阳论治眩晕，二仙汤加味。 从阴阳论治，眩晕多见于中老年人，特别是更年期妇女多见。《素问﹒阴阳应象大论》谓“肾是先天之体，女子的经孕产乳与之密切相关，四十而经气自半也。”《素问﹒上古天真论》云：“任脉虚，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。阐述了妇女年龄渐老，肾气渐衰，天癸渐竭冲任二脉匮乏，而致绝经的机理，由于肾气渐衰，精血不足，易致阴阳平衡失调，脏腑气血失常从而部分妇女会出现一些复杂的症状。如头晕，腰膝酸软，乏力，手足不温或怕冷，烘热汗出，情绪抑郁等。 其病因病机就是肾气渐衰导致阴阳失衡，阴阳互根，孤阴不生独阳不长，阴阳相合才能生生不息，阴阳互逐，阳化阴，阴潜阳，无阳则阴无所摄而放任自流，气化失常，发为多汗，失血、尿频等，无阴则阳无所藏而元阳浮越发为眩晕、耳鸣、燥热等症，阴虚日久阳失濡养，则渐渐耗散，阳虚日久则阴难化火，则源泉枯竭故阴损及阳或阳损及阴，都是阴阳失调上午某一阶段，最终必阴阳互损，相对稳定在一个低层次的平衡状态中，直到这种状态再次被打破进入下一个阴阳消长轮回，阴阳两虚，若单用滋阴，则阴气受抑而运化无力，若单用温阳则阴液蒸腾而浮逸耗散，必阴阳双补才能阴阳互生，张老师在临床运用中兼用二仙汤合地黄饮子。 二仙汤为仙茅仙灵脾巴戟天知母黄柏当归 本方为上海名医张伯礼50年代所创，意在温肾阳，滋肾阴，泻肝肾虚火，以适应阴阳俱虚于下而又有虚火上炎的复杂症候。仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，补肾精，黄柏、知母泻肝肾之火而滋肝肾阴。若肾精不足可加熟地、枸杞，若伴有抑郁难以入睡者可加合欢皮、茯神，心烦不寐者可加枣仁、夜交藤。 地黄饮子方出《圣济总录》具有滋肾阴、补肾阳，并开窍化痰之功。方药组成有熟地、巴戟天、山萸肉、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、官桂、白茯苓、麦门冬、菖蒲、远志。方用熟地、山萸肉补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温补肾阳，四味共为君药。配伍附子、肉桂之辛热，以助温补下元，摄纳浮阳引火归元，石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水以济火，均为臣药。石菖蒲、远志、茯苓合用，开窍化痰，交通心肾为佐药，姜枣和中调和药性，功兼佐使。若肝火旺加钩藤、菊花、天麻；失眠者加枣仁、夜交藤，头昏不清可加荷叶、蔓荆子、桑叶。 <6> 益气升阳法论治，补中益气汤加味。 益气升阳法是中医治疗脾胃内伤的重要方法之一，但张老师在临床中用此法治疗清阳引起的眩晕效果甚佳，中医认为升阳是自然界的一个基本的运动形式。《内经》曰：“无升降则无以生长化收藏”又说：“清阳上天，浊阴归地”人也与之相交，处于不断的升降运动中。 其病因病机，《内经》曰：“头为诸阳之腑”又为髓海之所在，五脏精体之血，六腑清阳之气皆上注于头。脾主升清，若脾胃亏虚，失其运化则清阳无以上注于头面。《内经》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”“清气在下则生飧泄，浊气在上则生腹胀”此类患者或外感或内伤，引起脾胃亏虚，导致运化不及，清阳不升而头晕， 少气懒言面无华色，呼吸气短，声低气怯，神疲乏力，劳则加重，腹胀纳差，大便溏薄，形体不丰或浮肿或脘腹坠胀泻下不止，舌质淡苔薄，脉虚无力，而论治其法，前贤论述也颇为详尽，如《医学入门头眩》内伤劳役，气虚不能上升，或汗多亡阳，宣补中益气汤。《杂病论治准绳眩晕》“有气虚者，乃清阳之气不能上升或汗多亡阳所致，当升阳补气，黄芪、人参、白术、川芎、当归、白菊花、柴胡、升麻之类。”概括起来大抵以补气健脾、益气升阳为主。经云：“气虚者，易掣引之。”本病之本在脾胃亏虚，清阳不升，故当选益气聪鸣汤加减，益气聪明汤源自《东垣试效方》卷五，方药为黄芪、党参、蔓荆子、白芍、黄柏、升麻。脾胃和调，水谷精微生化有源，和调五脏则血生，洒陈于六腑而气至，清阳之气得以上升，元神得以濡养，则眩晕自愈。 在临床应用中张老师提出应注意以下几点要求：一、本型虽以补气健脾为主，前贤有云：“补脾不如运脾”，故行气运脾之陈皮、枳壳等可随证选用。二、脾胃亏虚运化不及，则聚湿生痰成饮，脾为阴土，喜燥而恶湿，湿盛则可加重脾虚，所以淡渗水湿之品如茯苓、泽泻、六一散等可以灵活运用，若湿郁化热者可加黄连；口苦脉弦者可加黄芩。三、虽以脾虚为本，但“诸风掉眩，皆属于肝”，肝藏血，肾藏精，精血同源，所以在临床中伴有肝肾亏虚者可用益气聪明汤合杞菊地黄丸效果更好，并且此证型也比较多见。四、其方药中柴胡、升麻等升益清阳之品必不可少，但柴胡劫肝阴，故不可久用、重用，要中病即止，以免引起变证或配合杞菊地黄丸加减以佐其弊。 <7> 从阴虚失眠论治，知柏地黄汤加味。 阴虚火旺引起失眠在中医临床中常提到，但是从阴虚失眠治疗眩晕少有提及，做为临床医生会常听到阴虚失眠的病人讲，这几天失眠，头昏头晕，心烦，头重脚轻的表述，其实这就是阴虚失眠引起眩晕之初，如果长期失眠，肝肾亏虚，精血暗耗，虚火上扰，脑窍失荣，则头晕目眩，此时病人再就诊很有可能就会以眩晕为主诉了。临床不得不注意此证型，也如同张老师所讲，诊断疾病应重视疾病的阴性一面，其病因病机为，随着现代科技的飞速发展，生活节奏逐渐加快，竞争激烈等，常使人们处于一种高度紧张的状态，且极易使人们在中青年时期相火易起，火起于妄，变化莫测，无时不有煎熬真阴、耗伤精血，阴虚则病。再者若先天不足，肾精不充或年老体衰，肾精亏耗或久病伤肾或房事不节、阴精亏耗过甚，均可导致肝肾精血不足，阴虚火旺，水不涵木，木火扰心。会出现虚烦不寐，或多梦易醒，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，骨蒸潮热，颧红，健忘或腰膝酸软、遗精、大便干、小便短赤、舌红、脉细数等症状，阴虚火旺往往病势缓慢，病程较长，随着阴精的暗耗，病情也会逐渐加重，所以阴虚失眠引起的眩晕也会随同其病情变化而加重。 张老师在治疗此类病人时善用知柏地黄汤加减，知柏地黄丸方源于张景岳《景岳全书》，原名滋阴八味丸，也就是六味地黄丸加知母、黄柏而成。处方里熟地滋肾阴、益精髓，山萸肉滋肾益肝，山药滋肾补脾，泽泻滋肾降浊，丹皮泻肝火，茯苓渗脾湿，知母、黄柏清肾中伏火，清肝火，因此知柏地黄丸有滋阴降火的作用，若失眠伴有头晕明显者加钩藤，心悸失眠明显者加炒枣仁、夜交藤、合欢皮，心烦易怒加柴胡、郁金、黄连，手足心热者可加枸杞子、地骨皮，头昏不清可加菊花。 <8> 从水饮论治眩晕，苓桂术甘汤加味。 眩晕后世医家多从虚实论治，病变脏腑多关注肝脾肾三脏，实则为风火痰瘀扰乱清窍，虚者滋养肝肾、补益气血、填精益髓，实者平肝潜阳、清肝泻火、化痰行瘀等，然而对水饮方面致病少有关注。其实仲景在水湿痰饮等浊邪上泛、蒙蔽清窍则为眩方面论治早已尽详。张老师在治水饮引起的眩晕时，忠于仲景灵活运用，时而单方治病，时而几方结合，疗效非凡，立竿见影，是我们临床中经常使用方法之一，也希望同道勿忘仲景之法。 其病因病机分述如下：其一阳虚饮停，其二饮邪偏盛。 其一阳虚水饮分为脾阳虚和肾阳虚及饮停下焦。 (脾阳虚，水气上冲，方用苓桂术甘汤“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，脾胃阳虚，运化升降失常，水气上逆则心下逆满，脾虚不能制水，水气上冲则气上冲胸，水气上蒙清窍则头晕，起则清阳之气更难达头部则头晕眼花加重，脉沉主水脉，紧为寒，水寒为病，故脉沉紧，治当温阳健脾，利水降冲，方中茯苓为主药，淡渗利水，桂枝温阳降冲，配合茯苓温阳化气，淡渗利水，白术与茯苓相配，健脾利水，与甘草配健脾益气，本方温能行气，甘能补脾，燥能祛湿，淡能利水，合奏温阳健脾、利水化饮之效，脾健饮去眩晕自愈。肾阳虚，水泛于上，真武汤主治。原文“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身潤动，振振欲辟地者，真武汤主之”，肾阳虚不能化气行水，则水气不行，水气上凌于心，蒙蔽清阳则头晕目眩，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，筋肉为水气浸渍，加之阳虚失于温养则时时跳动，身体震颤，站立不稳而欲扑倒于地。发热乃虚阳浮越于外所致，治以温阳利水，方用真武汤，附子辛热，温肾壮阳，补命门之火使水有所主，白术苦温，燥湿健脾，使水有所制，白术、附子同用，温煦经脉而除寒湿，生姜辛温，宣散水气也可行水，茯苓淡渗利水，与白术相合，健运中土，芍药敛阴和营，并制生姜、附子刚燥之性，保证二药既能温经散寒，又能不伤阴耗液，诸药合用，共奏温阳利水，水去则晕止。 阳虚饮停下焦，五苓散主治，原文《金匮要略》“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，证属下焦饮逆，饮停下焦，水气凌心，水饮上逆犯胃，胃失和降故吐涎沫，上蒙清阳，清阳不升故眩晕，治以五苓散化气行水，导饮下行外出，方中茯苓、猪苓、泽泻利水驱邪，白术健脾制水，桂枝辛温温阳化气，兼有发汗之功，故能使水饮之邪内外分消，水饮去则眩愈。 其二：饮邪偏盛。饮邪偏盛分为：饮停心下；饮停膈间；妊娠水气。 饮停心下，泽泻汤主之。原文“《金匮要略》心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，心下一般指胸膈胃脘，饮停心下，邪盛上迫，蒙蔽清窍故眩晕，法当健脾利水，用泽泻汤。仲景用泽泻利水祛邪，导浊阴下行，白术健脾燥湿，健脾制水，临证可随证加减，若呕吐甚者可加小半夏汤，兼脾阳不足者可合苓桂术甘汤。 饮停膈间，原文《金匮要略》“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”，水饮停聚膈间，若犯及胃，胃气上逆则呕，水气阻滞气机则心下痞，邪盛上犯，清阳不升，故眩，水气凌心则心悸，法当蠲饮降逆，宣阳制水，用小半夏汤加茯苓。方中半夏、生姜既能蠲饮散结，开宣中上两焦之阳气，又能降逆止呕，安胃和气，茯苓利水祛饮，宁心安神，则心悸去，饮去膈间胃气畅通，则呕眩愈。 妊娠水气，原文《金匮要略》“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起则头眩，葵子茯苓散主之”，妊娠有水气即后代所称“子肿”，此证多因胎气影响，膀胱气化被阻，水湿停聚所致，水盛身肿故身重，水停而卫气不行，故洒淅恶寒，水阻清阳，清阳不升则头眩，治以葵子茯苓散利水通阳，葵子滑利通窍，茯苓淡渗利水，使小便通利，水有通路，而气化通阳，则诸证自除，此乃叶天士“通阳不在温，而在利小便”之谓也。 <9> 从心阳虚论治眩晕，桂枝甘草加龙牡汤。 从心阳虚治眩晕，临床较少见，一般可能会以其他症状为主诉就诊，所以我们应严谨观察，才更有利于辨证论治。心主血，心主神明，所以心若有病变，不仅可表现为气血运行方面，精神方面也可涉及，心脏的搏动，血脉的运行，都必须赖心气（心阳）的鼓舞推动，和心神的调节，从而维持正常的血液循环及生理功能，一旦心气（阳）式微，心神调节失常，心为君，为大主，心动则五脏皆摇，所以可能出现诸多症状。 其病因病机，《素问﹒六节脏象论》曰“心者，生之本，神之变也…为阳中之太阳，通于复气”，心属火脏，上居胸中，胸为阳，火亦为阳，两阳相合，故称心为阳中之阳，对脏腑组织器官起温煦调节作用。所以阳虚时会出现机体功能衰弱新陈代谢缓慢的一些现象。心阳虚弱不能奉心化赤，可出现气血虚弱的表现，如头晕、神疲、乏力、少气懒言、心烦、面色晄白、畏寒、舌胖大色淡白、苔薄、脉细无力等，如心阳外越会出现一些精神症状等，如心阳不足，脾阳运化不健，则水饮不能正常气化，上犯脑窍，可出现眩晕。心阳虚进一步加重时，可出现手足舌唇青紫晦暗，也可以进一步累及其他脏腑，形成诸如心肾阳虚，影响全身功能的病理转归，如水气内停，阴寒内盛，及全身机能低下。心阳暴脱证是阴寒极盛格阳于外终致阳脱气亡，神随气散而形成神志昏迷等危证，所以临床治疗不得不重视心阳。 在治疗心阳虚眩晕时张老师善用桂枝甘草加龙骨牡蛎汤。心阳不足，脾阳运化不健，水饮不能正常气化会上犯脑窍，故可眩晕，心阳外越会出现心神失落，心烦的精神症状，也就是，心主神志失调出现异常，类似于西医的神经官能症，及神经衰弱一类，《内经》曰“阳气者精则养神，柔则养筋”，所以人的精神状况，须由阴阳气血来充养，现在阴阳不足，那么心神就不能够潜敛，心阳不足，心神不能潜敛，于是可出现心神浮越，出现心烦躁，这种躁烦应当是虚烦，就像通常我们所说的好像“心里没有着落”，的一种感觉，是心神浮越的一种表现，方中桂枝一两，炙甘草二两，龙骨二两，牡蛎二两，用甘草大于桂枝意在健中补土益气，气为阳，气足阳生，桂枝辛甘温通经脉，入心助阳，故桂枝补心阳，甘草甘温健中补心以益脉，二者相合，辛甘化合为阳，阳生阴化而奉心，心阳得复阴阳相合，机体功能恢复正常，眩晕诸症消失。在临床时我们应注意此方适应于心阳虚影响脾阳运化不健，水饮不能正常气化上犯脑窍和有浮阳外越的精神症状，如神疲、纳差、精神衰弱、时烦等，如因气虚、思虑过度或过劳伤心神，以致阳气不足可选归脾丸。 <10> 从湿热论治眩晕，随证变法。 中医有关湿热的病机理论和实践源远流长，早在秦汉时期就有论述。《素问﹒生气通天论》曰“湿热不攘，大筋续短，小筋弛长，续短为拘，弛长为痿”；《素问﹒六元正幻大论》曰“四之气溽暑，湿热相搏，争于左之上，民病黄疸而为腑肿”。《难经》五十八难曰“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，提出湿温是外感热病中的一个独立病邪。张仲景也有有关论述及治疗。《金匮要略》中指出“清邪居上，浊邪居下”，明确提出浊为邪气，浊与湿相同，并且方有黄麻连翘者加当归赤小豆汤等治疗湿热病。宋元时期《太平圣惠方》中有“气候不同，夏则炎热郁蒸”的记载。刘完素则提出“积温生热”“湿热自生”的论点，并详细阐述了湿与热相互转化的病理机制“湿本土气，火热能生土湿…湿病本不自生，因予火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也，凡病湿者，多自热生，而热气尚多，以为兼证当云湿热”。朱丹溪则以为“东南地卑弱，湿热相火为病甚多”，“六气之中，湿热为病，十居八九”，并将湿热发病与当地地域气候特点、饮食习惯联系起来，治病主张三焦分部用药法，所创二妙散乃治湿热之名方。并提出“肥人多湿，瘦人多火”。明清时期湿热病的发展日渐成熟，有关著作有名的吴又可的《瘟疫论》、清代温病大家叶天士的《湿热论》，其中提到“湿与温合，蒸郁而蒙痹于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”这也为我们治疗眩晕病，从湿热论治提供了很好的理论基础。 其病因病机多为外感湿邪，或饮食不节，过食肥甘、劳逸失当、情志不畅等酿成湿热，外感湿邪或内蕴脾胃，则生浊邪，可见腕腹痞满，体倦，身重，头晕，头蒙，身热，口苦，渴不多饮，饮食减少，尿少而黄，舌苔腻或黄腻，脉濡数，湿热为浊邪，叶天士曰“浊邪害清”，湿热郁蒸，蒙蔽于上，湿为阴邪，清阳之气被遏，脑窍失养故可见头晕，治疗方法因为湿热的病因病机各异，故应遵循叶天士所言“随证变法”之谓最适。临床当详审其证，而辨治治疗时应注意以下几点： 一、首先明确治湿与治热孰轻孰重，按常规湿盛则祛湿为主，热盛则清热为重，另外还要结合湿热证的来路具体分析湿邪是本邪还是标邪，如湿邪是本邪则治湿为主，如湿邪为标邪则治热为主。一般来说湿热证形成有三种(湿邪郁而化热，而成湿热，对于此种应祛湿为主，正如叶天士曰“热从湿中而起，湿不去则热不除”，“热从湿中出，当治湿为本”。如果过有过用，清凉易伤阳。(阳热怫郁，热蒸湿动而致湿热者，如刘河间曰“夫清湿者，湿为土气，火热能生土湿也”，湿病本不自生，因与火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也。这种情况应以治热为主，热去水自安。如重湿轻热而过于辛散则易化躁入血。(湿热本身自来，即初感就是湿热病邪，这种情况下的湿邪就是本邪，多数仍以治湿为主，必要时结合湿热偏盛综合考虑。 二、宣通散发湿郁应防止过躁 宣通开泻之药有杏、蔻、橘、薏苡仁等轻苦微辛之品或香豉、枳壳、郁金等宣通气滞开泻中上以清洁流，辛躁畅中之品如厚朴、半夏、藿香、生姜开达中焦湿郁以上输下布，如脾虚者可换苍术为白术，以健脾助运，对于湿热阻滞肠道气机者可用枳实、槟榔等，激浊扬清，当然宣散湿郁调畅气机要注意不要过于辛散，温燥，一般湿邪一散，即要减其制，或转以清热为主，另外调畅气机不仅仅限于使用理气宣通，凡能使邪气郁滞减轻的方法都可起到调畅气机的作用，如发汗、通利大小便等，气机畅通湿邪自去。 三、清解蕴热而应防阳化躁 湿热致眩晕一般病偏上焦气分可用栀子、豆豉、连翘、竹叶、荷叶、黄芩等，燥湿及清解之品，这些药不能太多，寒凉及苦燥不能过用，易伤阳及脾胃。对于由于湿郁而成湿热者或湿热本自来者，尤当中病即止。 四、祛湿外出勿伤正气 叶天士曰“通阳不在温而在利小便，”常用有利尿、发汗、通下，合理应用有助于湿热的恢复。 张老师临床中擅长治疗神经内科等疾病，特别是对于眩晕病有独到的见解和辨证论治之法！临床中疗效显著，此文特将张老师在临床中治疗眩晕病之思路和体会整理公布，以便于大家在临证眩晕病时少走弯路，共同学习！ |
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