醛固酮增多症与高血压

近年来我国高血压的患病率迅速上升, 患者己达1亿6千万, 居世界之首, 但其知晓率、治疗率和控制率却很低, 仅为27%。原发性醛固酮增多症(简称原醛)是因肾上腺皮质肿瘤或增生分泌过多醛固酮，以高血压、低血钾或正常血钾、低血浆肾素、高血浆醛固酮水平为主要特征的继发性高血压，其发病年龄高峰为30～50岁，女性病人多于男性。原醛在高血压人群中的患病率约5%～13%。中国人民解放军总医院(301医院)内分泌科母义明

1. 醛固酮增多症患者高血压的特点

原醛患者的高血压病程多较长，为缓慢发展的高血压；血压多为中等程度的增高，但也有少数病人表现为恶性高血压，且应用一般降压药物常无明显疗效。随着病情进展，可出现高血压的心、脑、肾损害，但其眼底改变常与高血压程度不平行。

2. 醛固酮增多症高血压的伴随症状

原醛症病人因肾小管排K 过多，可有自发性低血钾(2.0～3.5 mmol／L)，但也有约一半病人血K 正常，而高钠饮食或服用含利尿剂的降压药物后诱发低血钾。长期低血钾可致肾小管空泡变性，使尿浓缩的功能受损，夜尿量增多，病情严重者还可出现肾功能损害。低血钾也可抑制胰岛素分泌，因此长期低血钾可使半数病人出现葡萄糖耐量低减甚至糖尿病。

3. 对高血压患者的筛选

对高血压病人应常规查血、尿钾水平，进行原醛症的筛选试验，并对下述高血压病人应考虑诊断原醛症的可能性：①自发性低血钾(血清K ＜3.5 mmol／L)；②中度或严重低血钾(血清K ＜3.O mmol／L)；③服用常规剂量的噻嗪类利尿剂而诱发严重低血钾，并且补充大量钾盐仍难以纠正；④停用利尿剂4周内血清K 仍不能恢复正常；⑤除外其他继发性原因所致的难治性高血压。

4. 原醛症高血压相关的检查　

4.1 血浆肾素活性（PRA）

低PRA水平，且不因低钠、脱水或站立体位等刺激而增高，可作为诊断原醛症的筛选试验，但有一定局限性，因约35%的原醛症病人在上述刺激时PRA水平可升高，而40%的原发性高血压病人的PRA也可被抑制。

4.2 血浆醛固酮水平（PAC）

原醛症病人的血浆醛固酮水平升高，但部分原醛症和原发性高血压病人的PAC有重叠，因此，仅用PAC来作为筛选试验不够。

4.3 PAC／PRA

可用PAC／PRA来鉴别原醛和原发性高血压，如果同时运用下述标准：PAC／PRA＞30，PAC＞555 pmol／L，其诊断原醛症的灵敏性为90%，特异性为9l%。值得一提的是，腺瘤患者的醛固酮分泌也和正常人一样有波动，因此计算PAC／PRA比值时，最好用立位2小时以上的测定值，其诊断符合率较卧位值更高。

4.4 体位实验

常用于鉴别原发性醛固酮增多症和特发性醛固酮增多症。特醛患者立位后血浆醛固酮水平显著升高,超过基础水平30%,而原醛患者的血浆醛固酮水平无明显影响。

4.5 常用的影像学检查

包括肾上腺超声检查以及肾上腺CT和磁共振显像检查等。超声检查对于直径大于1.3 cm以上的醛固酮瘤可以显示出来,然而难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别。肾上腺CT和磁共振可检出直径小至5 mm的肿瘤,当其显示一侧肾上腺单个低密度小肿块时对于诊断原醛有重要的价值。

4.6 肾上腺静脉采血检查（AVS）

选择性的行双侧肾上腺静脉插管,并收集两侧血标本测定醛固酮浓度进行比较定位诊断的方法,一侧肾上腺静脉血醛固酮为对侧的2倍以上时为单侧病变,且极有可能是腺瘤。同时测定醛固酮和皮质醇浓度,用其比例修正非肾上腺静脉血造成的标本稀释,约98%患者能确定过度分泌醛固酮的一侧。

5. 原醛症高血压的治疗

5.1 手术治疗

原醛病人应首选手术切除肾上腺肿瘤。继发性醛固酮增多症病人行单侧、次全或双侧肾上腺切除术即可得到满意疗效。腹腔镜下肾上腺切除术是一种理想的手术方式,其具有住院时间短和长期死亡率低的优点。为了降低手术风险,术前需给予患者安体舒通以纠正低钾血症。另术后易于出现低醛固酮血症,因而术后数周需进食高钠饮食以防治低醛固酮血症所致的高钾血症。特醛病人即使做了双侧肾上腺全切除术，仍难控制病人的高血压。因此特醛病人则趋向于药物治疗。

5.2 药物治疗　

适用于特醛及各种不能手术的原醛腺瘤病人的长期治疗。其治疗目标是血压正常,血钾正常且不需要补钾。其中安体舒通用于原醛的治疗有数十年的历史,然而由于安体舒通并非选择性醛固酮受体拮抗剂,它可以同时拮抗性激素受体以及促进雄激素转化为雌激素,长期使用可导致男性乳腺发育、阳凄、女性月经不调等不良反应。每天50 mg时男性乳腺发育的发生率为6.9%,而每天100 mg时其发生率则为52%。如长期服用安体舒通出现不良反应时，可改用氨苯喋啶、阿米诺利或Eplerenone；此外，降压药可用钙通道阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACE-I)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。

糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GSH）患者需长期用外源性糖皮质激素治疗，其剂量应能抑制ACTH的分泌为准，可用地塞米松2 mg／日，即睡前服1.5 mg，起床后服0.5 mg，一般在2周内可使血压下降，血钾、醛固酮和PRA恢复正常，以后逐渐减量至维持量。