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来源丨医学界临床药学频道 本文 背景 “2018年年底，上海交通大学医学院附属同仁医院的一例输注头孢曲松钠疑似引发过敏性休克，继而抢救无效死亡的案例，为原本就不平静的医疗圈助了2018年的最后一把力，头孢类抗生素又一次站上了争议的风口浪尖。” 当医疗事故出现的时候，我们可以去争议，可以去追责，也可以为之感慨，然而最重要的是从每一次案例中吸取教训，降低风险，因为一不留神就是无法挽回的生命…… 医学界曾多次发文意在解决头孢类抗生素引发的争议，然而医患朋友仍存在不少疑惑。 针对几大焦点问题，我们于2019年1月29日采访到中南大学湘雅二医院药学部的刘艺平副教授为我们精准答疑，望新的一年此类悲剧不再发生。 一问：头孢类抗菌素究竟要不要皮试？ 这是大家最为关注的问题，也是争议最多的一个问题。上面谈到的头孢过敏致死案例，也是因为输注头孢前患者未进行皮试，后续引起了不小的医患纠纷。 那么，头孢类抗生素究竟要不要皮试？国内外有无指南和共识规定头孢皮试与否的问题？刘教授结合临床经验和目前的指南共识给出了答案。 1.从国家目前颁布的权威共识来看：未明确规定 2015年版《中华人民共和国药典-临床用药须知》及2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》均未规定头孢菌素类抗生素使用前需进行皮试。 2. 从药理角度来看：不建议皮试 头孢菌素引发的过敏性休克属于一种B型的不良反应，这意味着这类不良反应发生率非常低，但无法预测。 现有研究表明头孢菌素皮试存在比较高的假阴性和假阳性结果，因此头孢菌素皮试无法准确预测患者是否真正的对头孢过敏。 3. 从不同药品的要求来看：严格遵守说明书规定 由于药品生产过程在工艺、杂质等等方面存在差异性，同品种、不同厂家的头孢类抗生素对皮试的要求也可能不一样。 因此，如果头孢类药品说明书上明确规定使用前需要做皮试，刘教授则建议需要按照说明书上的规定执行。 二问：如果头孢要做皮试，皮试液如何配？ 关于这个问题，刘教授回答道因为头孢皮试存在很大争议，头孢皮试液配置还未有标准规范。 一方面，我国《新编药物学》有建议头孢皮试液用300 μg/mL浓度头孢菌素进行配置（一般建议用什么头孢就采用该头孢品种进行皮试液配置），然而国外有资料建议1~30mg/mL头孢菌素进行皮试液配置。 另一方面，他建议要求进行头孢菌素皮试的部分厂家药品说明书中提供头孢菌素皮试液配置的标准和流程。（目前大多要求进行头孢皮试的说明书中对皮试液配置标准的描述不清晰、不一致） 所以，刘教授指出不管是从国内外资料或是药品说明书来看，头孢类皮试液的配置标准都还未有一致性的定论。 三问：有青霉素过敏史，能否继续用头孢？ 青霉素类和头孢菌素类药物的化学结构具有相似之处，均有β-内酰胺环，因此发生交叉过敏有一定的可能性。用不用：权衡获益与风险是关键 关于这个问题，刘教授指出实际上可能需要看患者对青霉素过敏反应的严重程度来判断。 如果患者出现比较严重的青霉素过敏反应，比如过敏性休克，那么相比对青霉素不过敏的患者，该患者出现头孢过敏的风险会大大增加。 但是，刘教授还指出青霉素过敏者并不是一定对头孢也发生过敏反应。如果患者既往未发生严重的过敏反应（如休克），也未必一定不能用头孢菌素。 因此权衡获益与风险比后，对青霉素严重过敏的患者一般不建议再用头孢治疗；青霉素过敏不严重者，需慎用，即使用了也要重点监测该患者。 四问：头孢过敏性休克发生后，肾上腺素怎么给药？ 我们不希望悲剧发生，但是如果患者不幸发生头孢过敏性休克，如何快速准确地做出抢救是挽救生命的最后一丝希望。 给药方式：综合考虑多种情况刘教授谈到，头孢过敏性休克发生后一般推荐两种肾上腺素给药方式：肌肉注射和静脉注射。有的说明书也有推荐皮下注射方式使用，但过敏性休克一般不建议。 那么患者发生过敏性休克后究竟如何给药，刘教授则指出要看三点： 1. 一看患者发病场所 若患者发生过敏性休克的场所并不能提供或限制了输液的条件，一般选择肾上腺素肌肉注射；若患者在医院发生过敏反应，有输液条件，肌肉注射效果不好，或存在低血压时则改用静脉注射。 2. 二看患者的临床症状 例如患者注射肾上腺素后未反应或仍存在持续低血压，也可以采用静脉注射的方式进行抢救。 3. 三看患者对药物反应的程度 不同患者对药物反应不同，有的患者肌注肾上腺素就能达到效果，而有的患者病情未改善，可能需要静脉注射才能起效，重点是要密切观察，及时评估，把握好抢救的每分每秒。 五问：抢救时肾上腺素的剂量怎么把握，间隔时间如何？ 谈到抢救时肾上腺素的剂量掌控和间隔时间问题，刘教授指出：看两点。 一要看浓度，二要看给药方式1. 若为肌肉注射 一般选用1:1000浓度比（也就是0.1%的肾上腺素）给药，成人剂量是0.2~0.5mg；小孩按体重（公斤，kg）判断，一般是推荐0.01mg/kg剂量给药。 2. 若为静脉注射 一般选用1:10000浓度比（也就是0.01%的肾上腺素）给药，患者按体重（kg）给药，一般推荐0.1mL/kg剂量静脉注射给药。 3. 若为静脉滴注 一般选用1:10000浓度比（也就是0.01%的肾上腺素）给药，一般推荐成人患者1~5μg·kg-1·min-1剂量给药；儿童患者0.1~1μg·kg-1·min-1剂量给药。 另外，关于肾上腺素给药间隔时间怎么把控：肌肉注射患者，如果患者给药后10~15min临床症状仍未改善，则可以重复给药，直到患者恢复正常体征。 六问：头孢输注前，是否可采取有效的预防措施降低风险？ 有一句俗语说得好“不怕一万就怕万一”——预防永远是规避风险的最好办法。 对这个观点，刘教授给予了充分的肯定，他补充道不仅要在输注前，更要在输注时、输注后都要采取万全措施。 降低风险，万事俱备是关键1. 一问过敏史 一定要询问患者过敏史，包括食物、药物过敏史。如果既往对头孢类或青霉素类过敏，则重点关注监测，决定是否给药。 2. 二做好急救准备 如果不幸发生过敏，一是立即隔离过敏原（停止输注），二是保持患者气道通畅，三是注射肾上腺素。当然这三个步骤是可以同时进行的，争分夺秒是抢救的关键。 3. 三要持续监测患者 有的患者在输注头孢时可能不会表现出过敏症状，但是仍然存在头孢输注完成后的十几分钟甚至更长时间后再发生严重过敏的可能，如果不对患者进行持续关注，万一发生过敏性休克，可能就手忙脚乱，为时已晚。 “抗菌素的使用一定要谨慎，不要自行滥用抗菌素；患者注意记录自己的过敏史；用头孢类或其他抗菌素前一定要询问医师或药师。” 专家呼吁 最后，医学界衷心希望通过这次的专家答疑，医患朋友都能谨慎合理使用头孢类抗菌素，避免此类事故再次发生！ 专家简介 刘艺平副教授 刘艺平，男，博士，硕士生导师，中南大学湘雅二医院副主任药师。 全国优秀临床药师、湖南省临床药学专业委员会秘书、湖南省药物临床评价与研究专委会委员。 国内外发表文章50余篇。 |
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