张锡纯的脉诊观（一）

导读：中医向来强调看病，四诊合参（望闻问切），但是看看明清的好多医案都是没有舌脉，就凭个症状，就定了个方子，还经常鼓吹疗效很好，包括我们大名鼎鼎的傅山同志写的《傅青主男女科》，清末民国初年的张锡纯同志（1860-1933）在这方面做的还是非常好的，一则医案记载过程详细，二则症状描述具体贴近实际，三是重视脉学，好多病人判断病情和估计预后都是以脉为主要依据。所以今天重点跟大家谈谈张锡纯摸脉的经验。

正文

张氏摸脉也是分部的，总的来说也是分左手和右手，左手寸、关、尺对应心、肝（胆）、肾，右手寸、关、尺对应肺、脾（胃）、肾。

比如：

在敦复汤的条文下，张氏介绍了一个医案，讲肾脏多恶寒，多数是温补，但是也有时候是热的，需要凉泻，讲他曾经治疗一个人，年二十岁，嗜睡无节，即动则饮食之时，亦忽然昏倒酣睡。张氏诊其脉，两尺洪滑有力，知其肾经实而且热，于是用了黄柏、知母、茯苓、泽泻，数剂而愈。

 在金铃泻肝汤的条文下，张氏介绍了一个医案，刘XX兄，左胁肋疼痛，吃了好多药无效，找张氏要方子，张锡纯同志给了他一个经验方活络效灵丹，结果吃了也没效果，于是亲自去给他看看了，摸了摸他的脉，原文是：脉象他部皆微弱，惟左关沉弦而有力，原来是肝火，治以金铃泻肝汤，一剂就好了。

在温降汤的条文下，张氏介绍了一个医案，看了一个十四岁的学生，吐血好多天，每次吐的时候都咳嗽，但是张锡纯摸了下他脉，原文：甚迟濡，右关尤甚，疑其脾胃虚寒。张氏认为不是咳嗽引起的吐血，而是胃气不降，上逆吐血引起的咳嗽，于是用了温降汤，一剂血止，数剂痊愈，咳嗽也好了。

从这些个例子给我们的启示是，一则说明张锡纯对于寸关尺三部的意义就是我前面说的那样，跟传统一样，再则更重要的是对于张锡纯来说，有时候病情复杂，难以定夺的时候，脉学的依据要更为准确，对于辩证用药更有价值。（注：个人觉得舌脉价值一样大，hahaha）

张氏摸脉除了前面归纳的分部观之外，张氏另外一个鲜明的特点是重视上下和左右的对比，看重大的趋势。张氏以“关”为界，寸关尺，关脉在中间，也就是张氏以中间为界，上面主上焦心肺，下面主下焦，有的时候不看具体某部，而看上下差异。

比如：

在升陷汤条文下，讲治胸中大气下陷，气短不足以息，有点喘，有点闷，这种情况下脉象：沉迟微弱，关前尤甚。张锡纯认为主呼吸和心跳的这个心肺阳气，合成大气，可以支撑全身，如果这个大气不足，或者向下陷，那么这个脉象一定是关脉以上或者两寸脉弱。还举了好几个医案，一个人四十岁，突然说不出话半年，还渐渐感觉咽喉发紧，且溃烂，吃饭也变少了，多方治疗，不见好转，还变差了。找到张锡纯，张氏一摸脉，两寸微弱，说这是大气下陷，用升陷汤，吃了十余剂，痊愈了。还说看了一个奉天的少妇，老觉得小便灼热，还觉得小肚子里面的气向下坠，张氏一摸脉，关前微弱，关后重按有力，再问问她呼吸也有点气短，张氏说这是大气下陷，用升陷汤加石膏，没几天就好了。

除了关前和关后，看上焦下焦之外，张氏还格外重视，左右手脉的对比，相关案例也比比皆是。

比如：

在清凉华盖饮的条文下面，张氏举了一个医案，看了奉天一个人40岁，感觉心中发热，不想吃饭，咳嗽，吐脓痰，起不来床了，拖了三个月，请张锡纯去看，一摸脉，跳的很快，有85次，左脉平和，右脉滑而实，大便四五天才一行，而且干燥，张氏认为这是湿热蕴结肺胃，用清金解毒汤，三剂就好多了，加加减减吃了二十多天渐渐就好了。

在寒降汤的条文下，张氏讲看了一个天津的曹某，二十五岁，春天开始就吐血，时好时坏，到冬天突然加重了，说话声音哑，看着就贫血，胸中热，吃得少，张氏一摸脉：左脉细弱，右脉则弦而用力，张氏认为这是病久生热，并且主要是胃气上逆而热，用寒降汤，连服用两剂就好多了，又加点润肺的川贝，再来三剂，吐血好了，说话声音也好了。

除了我举的这两个，明确写左右的，更多的是只写一个，右部较甚，右部较沉，左部来缓去急等。

从这些个例子给我们的启示是，张锡纯有时候细看分部在哪个脏腑，有时候也重视大的趋势，把人分上下和左右，上面的气坠下来了，表现在关前关后，左右看的趋势是气血，后人总结说这是左主血，右主气。我觉得是有一定道理的，还是比较好用的。张氏看上下左右趋势这一点我是十分佩服的，我个人也经常强调看趋势，把握大的形势比琢磨小的细节更重要。

今日结语：上面这两个大的方面都说明了张锡纯是极其重视脉学的，很多时候直接就十分信任和依赖把脉的结果，真的让人感想颇多。我们虽然总是强调四诊合参，望闻问切，但是有时候对其中一诊把握的特别好，比如舌，比如脉，往往比粗浅的四诊更重要，更准确。

张氏脉学的东西，还有一些特色，敬请期待下次分解，打赏刺激一下作者的创作热情哦。。。。。

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