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刘渡舟教授用苓桂术甘汤治疗心脏病、视网膜炎、慢性咽炎及美尼尔氏综合征。应用苓桂术甘汤之独到之处,只要抓住�水气上冲�的病机,应用本方均能取得卓效,若悟透其中医理,则举一反三,灵活运用。关�键�词:刘渡舟;��苓桂术甘汤;��治疗��刘渡舟教授(1917~2001),为我国已故著名中医学家,北京中医药大学终身教授。历任全国仲景专业委员会主任委员,首批中医博士生导师。刘老长期从事中医教学、临床和科研工作,临床擅用经方治疗疑难杂病,对经方多有自己的独到见解。 苓桂术甘汤首见于�伤寒论�第67 条,原文为:�伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起即头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为阵阵摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。�关于本方的作用及临床应用,众口一词,皆认为是治疗脾虚兼水饮的主治方剂。如�方剂学�把本方归入祛湿剂之温化水湿类。认为其功能是温化痰饮,健脾利湿。�伤寒论讲义�认为本方所治之证是脾阳虚兼水气上冲,治当温阳健脾,利水降冲。�金匮要略讲义�根据�夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之�的论述,把本方作为治疗痰饮�温药和之�的代表方剂。�中医内科学�则用本方治疗痰饮之脾阳虚型和呕吐之痰饮犯胃型。而刘渡舟教授则紧紧抓住�水气上冲�这一基本病机,用本方治疗多种疾病,尤其是用本方治疗心脏病,独辟蹊径,临床疗效卓绝,并加减出一系列方剂,实为中医治疗心脏病的又一奇葩。 笔者有幸跟随刘渡舟教授攻读博士学位,侍诊三载,亲睹刘老用苓桂类方治病之疗效,实令我辈中医后生叹为观止。此仅将余所见所学,以及感悟所得,奉献同道,以为共勉。虽未必能全面反映老师经验,亦老师生前所愿,当为中医事业的发展奉献绵薄之力。1�治疗心脏病 刘渡舟教授曾经感叹,近世医者,只知�心主血脉,��诸脉系于心�,临床一见心脏病,每以大剂活血,欲通心血管之瘀塞。不知心为阳中之太阳,其生理特点,是以阳气为先,而并非以血脉为先。心主血脉、主神志,必须建立在心阳督守之下来完成,心脏的阳气旺盛,搏动有力,方能保证其他作用的顺利实现。阳气一虚,则阴霾笼罩,君主不能用事,正如朝中奸臣当道,国安能太平?治病之法,与治国同理,必须去小人,树正气,方能国泰民安。治国须先君主明,治病须先阳气通,阳气者,心脏之功能也,心脏功能正常,瘀血焉能产生,气行则血行也。据临床所见,多种心脏病均由阳气虚损,水气上冲所致。心脏病而由水气上冲所致者,刘渡舟教授谓之�水心病�,总由心、脾、肾阳虚,水不化气而内停,成痰成饮,上凌无制为患。心阳虚衰,君主失位,坐镇无权,水气因之上冲,则见胸痛、心悸、胸闷短气等证候。临床辨识此病,当注 意色、舌、脉、证的变化,面色多见黎黑,此为�水色�,或皮 里肉外出现类似�色素沉着�之黑斑,名为水斑。舌质淡嫩,苔水滑欲滴。脉或弦、或沉、或沉弦并见,病重时见脉结代或沉伏不起。 心脏病既然其病机为阳虚水气上冲,治疗当然应予温阳利水降冲之法。刘渡舟教授根据�伤寒论�论述,认为67条�心下逆满,气上冲胸,起即头眩,脉沉紧�乃水气上冲的典型症状,与�水心病�的临床表现不谋而合。所以,选择苓桂术甘汤作为主治方剂,经过数十年的临床验证,疗效显著,充分体现了刘渡舟教授对经方的深刻理解和临床功底之深厚。刘老认为:方中茯苓作用有四,一是甘淡利小便以消水阴而治疗痰饮咳逆;二是养心安神;三是助肺治节之令;四是补脾厚土,为本方之主药。桂枝作用有三,一是温复心阳;二是下气降冲;三是通阳消阴,也为本方主药。茯苓桂枝相配,则温阳之中以制水阴,利水之中以复心阳。正如叶天士所说�通阳不在温,而在利小便。�白术助茯苓健脾制水,甘草助桂枝以温补心阳。诸药相配,则温阳利水降冲而治�水心病�,疗效惊人,此为刘老独创,可谓独树一帜! 治疗心脏病而用利小便的方法,是为中西医相通的理论,而时医不解,一见心脏病,就用大剂活血化瘀之方治疗,通其血脉,血管已经硬化狭窄,徒侍药石,能再通乎?温阳之法,实乃恢复心脏功能,改善临床症状,减轻病人痛苦,提高病人生命质量。二法合用,稍兼活血之品,其临床疗效胜过单纯活血化瘀百倍。2�治疗视网膜炎 视网膜炎,临床主要表现为视力下降,或者视野缺陷,眼前出现黑色物体遮盖不散,中医治疗,多从活血化瘀、滋补肝肾等方面着手,临床有一定疗效。遇其不效者,则无应对之策。刘老曾治本病一例,初亦以常法治疗无效,思之良久,观其人面色黧黑,舌苔水滑欲滴,脉来弦紧,方恍然大悟,此非水气上冲之病乎?用苓桂术甘汤加泽泻,30余剂而病愈。足见刘老思路之活,辨证之精。大家治病,常规之外,尤有奇思妙想,此常医不及之处。3�治疗慢性咽炎 慢性咽炎,临床主要表现为咽中如物梗阻,吞之不下,吐之不出,亦即中医之�梅核气�也。对于本病的治疗,中医皆以疏肝理气化痰之法,而用半夏厚朴汤为主治之方临床效与不效参半。不知�水气上冲�,堵塞咽喉之通道,也能出现以上症状。此时再用半夏厚朴汤理气化痰,焉能见效?而用苓桂术甘汤通阳利水降冲,水寒之气平复,则诸证自愈。用苓桂术甘汤治疗本病,必须抓住�水气上冲�的典型色、舌、脉、 � 22��中医药学刊�2003年1月第21卷第1期�
证,方能效如桴鼓。若辨证不精,临床一见梅核气,就用本方治疗,不惟失中医辨证论治之灵魂,亦枉费刘老跳出半夏厚朴汤通治慢性咽炎巢臼之苦心。4�治疗美尼尔氏综合征 美尼尔氏综合征,又叫内耳眩晕症,临床主要表现为头晕目眩,不能移动,动则眩晕加重,甚至呕吐痰涎清水。中医治疗,多从眩晕辨证治疗,其临床疗效不能满意。刘老根据�心下逆满,气上冲胸,起即头眩�的论述,认为本病主要为�水气上冲�,清阳不煦所致,尤其是�起即头眩�一证,与苓桂术甘汤证颇为相似,遂用本方治疗,通阳利水降冲,并加泽泻20g,又有�金匮要略�泽泻汤治疗痰饮眩晕之意,则效果尤著。5�苓桂类方简介 刘渡舟教授应用苓桂术甘汤得心应手,只要符合�水气上冲�的病机,则不论何病,皆可使用,而以治疗�水心病�最具特色。临证之时,根据不同表现,又有系列方羽翼之。此将刘老临床加减变化方简介如下: 苓桂三参汤:此方由苓桂术甘汤加人参、沙参、丹参组成,是刘渡舟教授临床最常用的方剂。方用苓桂术甘汤温通心阳,利水降冲,加人参大补心气;沙参益气养阴;丹参活血养血,加强益气养阴活血之功,适用于�水心病�气虚较重者,也有养阴活血之功效。 苓桂杏甘汤:此方即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。用于治疗�水心病�水气上冲,迫使肺气不利,不能通调水道,而见小便不利,面目浮肿以及咳喘等证。水气上冲,故去白术之壅,加 杏仁宣开肺气,理水之上源。杏仁一药,为宣肺去水之妙药。�温病条辨�的作者吴鞠通擅用杏仁宣肺去湿,可为佐证。 苓桂茜红汤:该方由茯苓、桂枝、茜草、红花组成,治疗�水心病�血瘀重者,临床表现为胸部憋闷疼痛。此方用苓桂通阳去水,用茜草、红花活血通络,水去阳通,则血脉畅通,诸证自愈。 苓桂参附汤:即苓桂术甘汤合参附汤。此方用于治疗�水心病�而阳气虚较重者,病人畏寒汗出,肢体发凉,甚至夏季也着棉衣,心痛遇寒则发,脉微细欲绝。以苓桂术甘去水通阳,加附子温补一身之阳,人参大补元气,药理研究,两药均有较强的强心作用。临床病重者,必须用红参方能转危为安,病情平稳之后,可改用党参巩固疗效。 苓桂杏苡汤:由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁组成,治疗�水心病�兼挟湿浊之证。临床表现为心悸气短、咳嗽多痰、头重如裹、胸满似塞、周身酸楚、不欲饮食、小便不利、脉缓滑、舌苔白厚而腻。用苓桂通阳利水降冲,薏苡仁祛湿降浊,则水湿同治,诸证得解。以上诸方,在临床应用时,若病人血压较高,可加入淮牛膝引血下行,具有较好的降压作用。 以上只是刘渡舟教授临床应用苓桂术甘汤之独到之处,只要抓住�水气上冲�的病机,应用本方均能取得卓效。限于篇幅,不再列举病案,如能悟透其中医理,则能举一反三,灵活运用。 |
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