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文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2019,42(1) : 30-32 作者：区泳儿 陈荣昌 单位：广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院（国家呼吸系统临床医学研究中心，呼吸疾病国家重点实验室）  摘要 本文通过Medline检索2017年5月至2018年5月无创正压通气（noninvasive ventilation，NIV）相关的论著，对2017—2018年度发表的NIV相关临床研究进展进行综述。结果显示，在NIV的应用时机、预测NIV治疗失败、选择不同模式和连接方法等方面有一些新的研究报道。 2017年5月至2018年5月期间，本文通过Medline检索无创正压通气（noninvasive ventilation，NIV）相关的论著约485篇。本年度在NIV的应用时机、预测NIV治疗失败、选择不同模式和连接方法等方面有一些新的研究报道。现对2017—2018年度发表的主要研究内容和对临床实践应用的影响综述如下。 关于慢阻肺急性加重在出院时仍然有高碳酸血症的患者，出院后1年使用NIV是否获益仍存争论。Murphy等[1]报道的一项前瞻随机对照研究，以出院2~4周后仍存在持续性高碳酸血症[PaCO2>53 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]和低氧血症（PaO2<60 mmHg）的患者为研究对象，探讨NIV治疗对再次入院或死亡时间的影响。2010—2015年英国13个中心参与了此研究，共纳入116例患者，平均年龄（67±10）岁，平均体重指数为21.6（18.2~26.1）kg/m2，平均FEV1为（0.6±0.2）L，平均PaCO2为（59±7）mmHg（吸空气）。116例患者被随机分配到单纯氧疗组[氧流量为1.0（0.5~2.0）L/min，59例]和家庭NIV联合氧疗组（氧流量1.0（0.5~1.5）L/min，57例）。呼吸机设置：吸气气道正压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）为24（22~26）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气气道正压（expiratory positive airway pressure，EPAP）为4（4~5）cmH2O，备用频率为14（14~16）次/min。最终64例患者（单纯氧疗组28例和联合氧疗组36例）完成了为期12个月的研究。其中，联合氧疗组患者的再次入院或死亡中位时间为4.3（1.3~13.8）个月，单纯氧疗组为1.4（0.5~3.9）个月，校正后危险比为0.49（95% CI为0.31~0.77，P=0.002）。联合氧疗组患者12个月再次入院或死亡的风险较单纯氧疗组的绝对风险降低17.0%（95% CI为0.1%~34.0%）。上述结果支持在慢阻肺急性加重2~4周后仍然存在持续性高碳酸血症的患者中家庭长期NIV治疗。此项研究对稳定期慢阻肺患者的NIV治疗提出了新的指征，同时也提示使用足够的吸气压力可能与临床疗效有关。 关于NIV在慢阻肺急性加重患者中应用的研究报道较多，但停用指征尚无明确的标准。英国胸科学会指南建议：当患者经NIV治疗后临床总体情况改善时，应减少无创通气治疗时间，减少日间通气时间，以避免呼吸衰竭复发。然而，这项建议并未得到前瞻性随机对照临床研究的支持。为此，Sellares等[2]的一项随机对照试验，探讨慢阻肺合并急性高碳酸血症呼吸衰竭患者在恢复期延长应用夜间NIV是否可预防急性高碳酸血症呼吸衰竭复发。该研究共纳入120例慢阻肺患者，患者此前均未曾接受家庭NIV治疗，此次因急性高碳酸血症呼吸衰竭住院并接受NIV治疗。当急性加重病情缓解并且可以耐受无辅助通气4 h后，符合上述条件的患者被随机分配至接受额外3晚的NIV（61例）或直接停用NIV治疗（59例）。与继续给予夜间NIV治疗的患者相比，直接停用NIV治疗的患者的过渡呼吸监护病房（intermediate respiratory care unit，IRCU）住院时间显著缩短，而急性高碳酸血症呼吸衰竭复发率、长期呼吸机依赖、住院时间和6个月内的再次入院率或存活率，两者间比较差异均无统计学意义。这一结果提示，在急性高碳酸血症呼吸衰竭恢复期延长应用夜间NIV并不能防止既往未接受家庭NIV的慢阻肺患者急性高碳酸血症呼吸衰竭再次复发，且延长应用会导致IRCU住院时间延长。 NIV治疗失败的患者可因延误气管插管而增加病死率，早期识别与NIV失败相关的指标，对指导NIV的临床应用有重要意义。Marchioni等[3]采用超声评估膈肌功能障碍（diaphragmatic dysfunction，DD）的技术，探索其在预测NIV治疗成败中的作用。该项单中心前瞻性研究纳入入住RICU的75例慢阻肺急性加重伴高碳酸血症呼吸衰竭患者。该研究将潮气呼吸时膈肌厚度变化（DeltaTdi）<20%为DD+状态的阈值。结果显示，1/4患者出现DD。DD+患者发生NIV治疗失败的风险显著高于DD+患者（风险比为4.4），前者较后者的RICU住院率、总住院时间和90 d病死率显著增加，机械通气时间更长，气管切开率更高，RICU住院时间更长。Kaplan-Meier分析结果显示，DD+患者的NIV治疗失败和90 d病死率显著增加，其预测效能显著优于基线pH值、NIV治疗后早期动脉血pH值和PaCO2的变化值。上述研究结果提示，在慢阻肺急性加重合并高碳酸血症呼吸衰竭患者中，早期应用无创超声评估DD可识别出NIV治疗失败和预后较差患者。 而在急性低氧性呼吸衰竭（acute hypoxemic respiratory failure，AHRF）患者中，改善氧合的治疗包括有常规氧疗、经鼻高流量氧疗和NIV。针对不同的治疗方法，探索预测治疗失败的指征，有助于临床医生早期识别NIV治疗失败，避免延迟气管内插管所带来的额外风险。Frat等[4]对多项随机对照研究数据进行分析，该研究纳入23个ICU中呼吸频率>25次/min且氧合指数≤300 mmHg的患者，探讨预测不同改善氧合方法治疗成败的指标。其中，关于NIV治疗失败的相关因素分析结果显示，NIV治疗1 h后，氧合指数≤200 mmHg，气管插管风险比为4.26；潮气量>9 ml/kg（理想体重），气管插管的风险比为3.14。因而，作者提出NIV治疗1 h后氧合指数≤200 mmHg和潮气量>9 ml/kg（理想体重）为NIV治疗AHRF失败的重要指标。 综上所述，本年度关于预测NIV治疗成败指标的研究中，对于慢阻肺急性加重合并高碳酸血症呼吸衰竭患者，DeltaTdi<20%是提示niv失败的预测指标。而对于急性低氧性呼吸衰竭患者而言，niv治疗1 200=''>9 ml/kg可作为NIV治疗的预测指标。上述指标可指导临床医生早期识别和发现NIV失败的危险因素，及时将NIV治疗转换为有创通气，避免延迟插管带来的额外风险。 1．神经控制压力支持通气（neurally controlled pressure support，PSN）与神经调节辅助通气（neurally adjusted ventilatory assist，NAVA）和压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）的比较： 既往研究结果表明，与PSV模式相比，NAVA可改善患者人机同步性，减少人机不同步事件。然而，NAVA模式较PSV模式的压力上升速度更慢。NIV通常连接面罩使用气流触发和压力支持切换（PSV）。而NAVA是唯一使用非气流信号（即膈肌电活动，EAdi）来实现呼吸机的触发和吸呼气转换的通气模式。最近有一种连接头盔NIV的特定模式设置——神经控制压力支持通气（PSN），PSN通过将NAVA支持水平调至最高水平，同时通过调节吸气气道压力上限来限制气道峰压。既往研究结果表明，与应用头盔PSV和NAVA相比，PSN的压力上升速度更快，触发性能更佳，且在呼吸频率和气体交换未受影响的情况下提高了患者的舒适度，同时降低EAdi。但由于头盔和面罩的特点不同，为此，Longhini等[5]探讨比较应用面罩NIV时PSN与PSV和NAVA模式在患者的舒适度、气体交换和人机同步性等方面的情况。该研究共纳入14例患者，在有创机械通气（IMV）拔管后，随机分别给予3种不同模式治疗并观察30 min以防止拔管后呼吸衰竭：（1）PSP：吸气支持≥8 cmH2O；（2）NAVA：调节NAVA水平以达到PSV期间的膈肌电位峰值（EAdipeak）；（3）PSN：将NAVA水平设定在15 cmH2O/μV并设定气道压力上限以达到PSV期间相同的总气道压。结果 显示，与PSV和NAVA相比，PSN显著改善了患者的舒适度，前两者之间比较差异无统计学意义。而吸气峰值流量（PIF）、EAdipeak和气体交换在3种模式间比较差异无统计学意义。与PSV和NAVA相比，PSN的达到PIF时间显著缩短，PTP300指数和PTP500指数均显著增加。与PSV相比，NAVA和PSN的吸气触发延迟时间显著缩短。在NAVA和PSN期间，所有患者的不同步指数（AI%）均<10%，而psv期间有7例（50%）患者的ai%>10%，后者的AI%均显著高于前两者。结果提示，与面罩NAVA和PSV相比，面罩PSN模式可改善患者舒适性和人-机同步性。但该研究的样本量少，未来尚需进一步扩大样本量探讨。 2．头盔NIV与其他面罩装置的比较： IMV期间的支持治疗可能引起ARDS存活者的长期预后不佳。头盔NIV治疗ARDS患者可能会降低插管率。然而，可避免插管的头盔NIV是否可改善存活者的预后尚未明确。Patel等[6]对既往发表的随机对照试验的长期随访数据进行分析，观察出院成人ARDS患者1年后的功能独立性（定义为日常生活和步行恢复独立活动能力）。结果表明，出院时，与头盔组患者比较，面罩组患者的ICU获得性肌无力的发生率显著增高，功能独立性显著降低。收集的81例患者（97.6%）1年的随访数据表明，面罩组的1年病死率显著增加。在1年时间内，头盔组患者的功能独立性比率显著增加，并且无需住院时间显著缩短。结果提示，ARDS患者应用IMV治疗后功能恢复不佳的现象很普遍。头盔NIV可能是应用NIV治疗后存活的ARDS患者减轻长期并发症的首选干预措施。 总之，与面罩NAVA和PSV相比，面罩PSN可改善患者舒适性和人-机同步性。此外，Patel等的研究结果强调ARDS患者应用NIV治疗时，接口器选择头盔式优于面罩式，可减少插管率，改善患者的长期预后。 NIV是选择拒绝插管或者姑息治疗的急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）患者的生命支持手段。但该类患者应用NIV，是否可获益，并不仅延长死亡过程，其生活质量如何尚不明确。为此，Wilson等[7]对相关研究进行Meta分析。7项研究共2 020例患者拒绝插管，3项研究共200例患者选择姑息治疗。对于拒绝插管患者，住院期间，生存率为56%（95% CI为49%~64%），1年时为32%（95% CI为21%~45%）。慢阻肺患者的院内存活率为68%，肺水肿为68%，肺炎为41%，恶性肿瘤患者为37%。在医院病房与ICU治疗的患者生存率差异无统计学意义。有限的研究结果表明，存活者的生活质量与基线水平相比无下降。在姑息治疗的患者中，单一研究结果显示NIV可缓解呼吸困难和减少阿片类药物需求。结果提示，大部分接受NIV的拒绝插管的患者出院并在1年内存活，有限的数据提示存活者的生活质量没有下降。对于特定的患者，在设备齐全的病房提供NIV，可能是ICU的可行替代方案。关于存活者的生活质量，死亡者的死亡质量以及NIV对姑息治疗患者的影响等关键问题尚不明确，仍有待进一步深入研究探讨。 由此可见，对于拒绝插管或选择姑息治疗的ARF患者，可应用NIV，上述患者在出院并在1年内存活，其生活质量没有下降。 综上所述，在本年度中NIV的临床应用研究的进展主要是关于在稳定期慢阻肺患者中的治疗，慢阻肺急性加重合并高碳酸血症性呼吸衰竭患者中的应用时机、治疗成败预测指标、应用方法学以及在拒绝插管患者等方面应用。 对于慢阻肺急性加重合并急性高碳酸血症性呼吸衰竭患者，急性高碳酸血症呼吸衰竭缓解且患者可耐受无辅助呼吸时应及时停用NIV，而存在持续性高碳酸血症和低氧血症的患者，建议接受家庭NIV联合氧疗，可延长12个月内再入院或死亡的时间。该类患者潮气呼吸时超声检查提示DeltaTdi<20%预示niv治疗失败。对于ahrf患者，氧合指数≤200>9 ml/kg提示NIV治疗失败率高，应避免使用。关于NIV的通气模式方面，与面罩NAVA和PSV相比，面罩PSN模式可改善患者舒适性和人-机同步性。关于接口器方面，对于ARDS患者，应用NIV治疗时，接口器选择头盔式优于面罩式。对于拒绝插管或选择姑息治疗的急性呼吸衰竭患者，在设备齐全的医院病房可考虑应用NIV。 然而，在NIV的应用时机、不同病因患者何时应用、何时应避免应用、何时应停用和停用NIV的具体策略等方面，未来仍值得深入探讨。另外，由于PSN为较新的通气模式，研究纳入病例数较少，未来仍需进一步扩大样本量探讨，仍然期待更加深入的研究探索。 |
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