成人急性呼吸衰竭的无创呼吸支持（下）

翻译：周霞庆 翁倩萍 

心源性肺水肿

心源性肺水肿患者在低氧血症和呼吸窘迫时采用无创呼吸支持策略作为过渡治疗，同时给予紧急药物治疗(如利尿剂和血管扩张剂)；在这种临床背景下，无创呼吸支持可以减少呼吸做功，增加功能性残余容量，增强心脏功能。CPAP和无创呼吸机面罩在心源性肺水肿患者中得到了广泛的评价。一系列系统评价表明，与这些方法相关的气管插管风险降低和住院死亡率降低。在没有休克或紧急血运重建指征的情况下，临床实践指南推荐在这种情况下使用CPAP或无创通气。从临床角度来看，当这些患者同时存在低氧血症和高碳酸血症时，似乎可以将无创通气作为首选。

慢性阻塞性肺疾病急性加重与高碳酸血症呼吸衰竭

使用面罩的无创通气在COPD加重的情况下非常有效，因为它能有效地减轻呼吸肌的负荷，并抵消动态过度充气。这种方法往往可以避免插管，成为有效治疗(例如,糖皮质激素、支气管扩张剂和抗生素类药物)的桥梁。

一系列随机、对照试验评估了面罩无创通气与常规氧疗相比治疗COPD急性加重期的有效性。在这些患者中，面罩无创通气在预防插管和降低住院死亡率方面一直是成功的。因此，无创通气被强烈推荐为该人群的一线治疗方案。因此，无创通气被强烈推荐为该人群的一线治疗方案。目前，关于经鼻高流量氧疗对COPD急性加重的作用缺乏足够的证据。更少的证据支持在哮喘发作时常规使用无创通气。更少的证据支持在哮喘发作时常规使用无创通气。最后，肥胖、低通气和混合型呼吸衰竭的患者反映出越来越多的高碳酸血症和呼吸性酸中毒患者。这些患者也可能同时受益于PEEP和无创通气的驱动压力。

拔管后

无创呼吸支持策略已被评估用于促进有创机械通气的早期释放(撤机)，预防高危患者拔管失败，以及作为拔管后急性呼吸衰竭的抢救策略(图1)。早期从有创通气中解放出来，过渡到面罩无创通气已被评估为一种撤机策略。该策略在COPD患者中取得了巨大成功，荟萃分析显示住院时间缩短，死亡率降低。

尽管符合成功拔管的标准，但仍有12%-20%的患者在拔管后一周内被确定需要重新插管。与常规氧疗相比，在拔管后立即应用无创通气或经鼻高流量氧疗成功地预防了某些高危人群的再插管，如COPD患者、并存的心脏疾病或肥胖患者。在一项比较评估中，在有再插管风险的患者中应用无创通气联合经鼻高流量氧疗与单独使用经鼻高流量氧疗相比，第7天再插管和拔管后呼吸衰竭的风险降低。在一项事后分析中，发现治疗效果存在异质性，在肥胖(体重指数[BMI,体重(kg)除以身高(m)的平方]≥30)或超重(BMI25-30)的患者中，无创通气相关的重症监护病房(ICU)第7天再插管和死亡的风险低于经鼻高流量氧疗，而在正常或低于正常体重的患者中没有发现异质性。在拔管后急性呼吸衰竭的背景下应用无创呼吸支持作为抢救策略尚未显示出巨大的成功。在这种情况下使用面罩无创通气与延迟插管和增加死亡率有关。然而，这些发现可能不适用于COPD急性加重或心源性肺水肿患者，因为补救性无创通气的试验主要涉及肺炎患者。最后，密切监测和频繁重新评估对于监测失败和避免延迟再插管至关重要。

术后呼吸衰竭

鉴于肺不张或肺水肿在术后呼吸衰竭中的突出作用，无创呼吸支持可能具有良好的应用前景。与常规治疗相比，在最近一项涉及腹部手术患者的大型随机试验中，抢先性CPAP的应用并没有减少术后拔管后30天内肺炎、气管插管或死亡的发生率。然而，在一项纳入11个试验的荟萃分析中，与常规氧疗相比，预先使用经鼻高流量氧疗能更有效地降低插管风险。然而，这种获益是由高风险人群(例如,肥胖症患者)驱动的。CPAP和无创通气能有效降低腹部手术后拔管后低氧血症患者的再插管率和并发症发生率。

故障的监测与识别以及设备的选型

无创呼吸支持失败仅见于15-20%的COPD患者，但在急性低氧性呼吸衰竭患者中高达40-60%。失败的可能性随着呼吸衰竭的严重程度(图2)和相关的共存条件而增加。在脑或循环功能障碍患者中使用无创方法的决定应非常谨慎，除非该功能障碍可以通过无创呼吸机支持逆转。

无创通气失败是ICU内低氧性呼吸衰竭患者死亡的独立危险因素。与经鼻高流量氧疗相比，在评估头盔无创通气的试验的二次分析中，低动脉血二氧化碳分压(PaCO2<35mmHg)的患者从头盔无创通气中获得的最大益处是降低插管风险。这种效应在PaCO2正常或更高(≥35mmHg)的患者中未见。作者推测，低PaCO2可能代表着高吸气努力，并可能定义了一组患者，他们在自主呼吸过程中最有可能发生自身感染性肺损伤。尽管中到高水平的PEEP可以通过减少肺不张和膈肌做功来降低高吸气做功，并创造更均匀的跨肺压力传递，但部分患者可能继续产生较大的胸腔内压力波动和较大的潮气量，最终可能导致呼吸做功过度、耗氧量增加、心脏超负荷或患者自身肺损伤。延迟插管患者的生理储备往往很少，因此可能导致插管条件不佳。

如表2所示，已确定一系列生理变量与无创呼吸支持失败有关。准确可靠的方法来测量有害的吸气努力阈值仍在研究中；吸气时食管压力的变化已被研究作为吸气努力的衡量指标和早期预警信号。结合了呼吸变量和随时间变化趋势的综合评分也显示出识别无创呼吸支持失败的潜力。在没有基础慢性疾病的急性呼吸衰竭患者中，在开始使用经鼻高流量氧疗后的多个时间点计算的ROX指数(血氧饱和度除以FiO2与呼吸频率的比值)与这种治疗模式的失败有关。面罩无创通气1小时后进行HACOR量表(心率、酸中毒、意识、氧合、呼吸频率)评估以预测失败。在没有基础慢性疾病的情况下，急性呼吸衰竭患者与方法失败相关的生理因素见表2。

考虑到失败的风险和与此风险相关的死亡率，在决定治疗非COPD、非心源性、急性低氧性呼吸衰竭患者时必须谨慎。选择无创设备、设置、调整、监测和决定过渡到有创呼吸机的方法需要基于医疗团队的方法。在许多机构中，该团队包括在无创设备和接口范围内具有熟悉和专业知识的呼吸治疗师、具有呼吸衰竭管理经验的床旁护士和医生。与患者有关的具体因素、急性呼吸衰竭的生理方面、医疗保健团队以及可能指导无创呼吸支持选择决策的机构因素列于表S1。表1提供了使用不同无创设备的注意事项、监测的措施以及可能与失败相关的因素。不同表型的患者对可用的无创呼吸支持的反应可能不同。

不确定性的领域

在无创呼吸支持的使用方面仍然存在许多问题。无创呼吸支持联合俯卧位等干预措施的有效性、吸气用力的准确测量、镇静在减少自主呼吸相关危害中的作用以及体外气体交换方法联合无创呼吸支持避免插管的作用都是需要进一步研究的领域。

结论

不同的无创呼吸支持方法是支持各种适应症的氧合和换气的重要工具。对于有特殊情况的患者，无创呼吸支持在防止插管和降低死亡率方面具有作用。避免插管的好处和延迟插管的危害需要权衡，特别是在急性低氧性呼吸衰竭患者中。早期临床识别失败对于避免延迟插管很重要，因此需要仔细监测。