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生活方式干预（饮食和运动）是糖尿病治疗的基础，贯穿于糖尿病治疗的始终，生活方式干预不能使血糖控制达标时，才加用降糖药，大家知道，1型糖尿病只能用胰岛素，而2型糖尿病可以用其他降糖药，所以2型糖尿病的药物治疗讲的是除胰岛素外其他降糖药的应用。 9.5 如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是 2 型糖尿病起始治疗的首选药物。A（很多国家把二甲双胍列为2型糖尿病治疗的一线药物） 9.6 二甲双胍一旦启动，只要它是耐受的，没有禁忌，应长期使用；其他药物，包括胰岛素，应添加到二甲双胍。A（用胰岛素的病人可以加用二甲双胍） 9.7 长期使用二甲双胍或许与生化维生素 B12 缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素 B12 的水平。B（长期口服二甲双胍的病人必要时需补充维生素B12）（二甲双胍胃肠道的副作用很多人都知道，导致维生素B12缺乏的副作用可能很多人不知道）（另外，肾功能不全，肾小球滤过率小于45ml/min的病人需停用） 9.8 如有明显高血糖症状和 / 或 糖化血红蛋白≥10%和/或血糖≥16.7 mmol/L，胰岛素应考虑早期使用（用或不用其他药物）。E（临床上有很多血糖很高的病人需要临时或短时间用胰岛素，2017中国2型糖尿病防治指南中讲：新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。） 9.9糖化血红蛋白在≥ 1.5%靶目标时，新诊断的2型糖尿病患者考虑起始两药联合治疗。E（如果靶目标为7%，那么糖化血红蛋白在8.5%以上时，开始用药就要考虑用两种降糖药） 9.11 在已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的 2 型糖尿病患者中，推荐使用已证实具有心血管疾病益处的钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2抑制剂）或胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）作为抗高血糖方案的一部分。A（钠-葡萄糖共转运体2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用，这类药物比较新，有达格列净、恩格列净和卡格列净等，这类药物有保护心、肾作用，可以减少糖尿病肾病患者的尿蛋白，减少心血管不良事件的发生，但是增加泌尿道感染的几率。GLP-1受体激动剂有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽等，该类药物以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，从而降低血糖。这类药物需要皮下注射，象胰岛素一样，副作用主要为胃肠道反应。） 9.12 在动脉粥样硬化性心血管疾病合并心力衰竭的高危患者或合并心力衰竭的患者中，首选钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2抑制剂）。C 9.13 对于患有2型糖尿病和慢性肾脏疾病的患者，考虑使用钠-葡萄糖共转运体2抑制剂或胰高血糖素样肽1受体激动剂，以降低慢性肾脏疾病进展或/和心血管事件的风险。C 除了美国人竭力推荐的这两类新药和二甲双胍外，还有磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类（TZDs）、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇等）、DPP-4抑制剂（西格列汀、沙格列汀、维格列汀等）等五类口服降糖药，其中磺脲类（常用的有格列齐特、瑞易宁、格列美脲等）、格列奈类（瑞格列奈）都是促胰岛素分泌剂，它们最大的副作用就是可能导致低血糖，瑞格列奈还可能导致体重增加，2017中国2型糖尿病防治指南中介绍了消渴丸，说消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，消渴丸低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著。TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，副作用主要与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者禁用。α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。DPP-4抑制剂（西格列汀等）通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖。 下面这张表是肾功能不全的时候如何选择降糖药。 |
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