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中医临床向来讲“效不更方”，即前一诊的方剂若是有效，一般不会对治法和方药做大的调整。然而，国医大师李士懋在临床中反其道而行之，有疗效之后一改前法和用药，结果却取得了良好的疗效。这是怎么回事呢？随小编一看究竟吧！ 【师父诊治】王某，女，69岁，本市人。 2013年9月9日初诊：间断心悸月余，劳累后加重，时气短，白天口干、口苦，精神差，眼不适，大便不成形且急，每日2～3次，未做心电图。 脉左沉涩，右沉无力。舌苔失润。 证属：心脾两虚。 方宗：归脾汤。 生黄芪18g 当归12g 远志6g 桂枝10g 党参12g 炙甘草6g 桂圆肉10g 乌梅7g 白术10g 云茯苓12g 炒枣仁30g 白芍15g 14剂，水煎服。 【学员诊治】2013年9月23日二诊：心悸减轻明显，低血糖时有心悸，左膝关节红肿变形，仍口千，未口苦，寐尚可，动辄汗出，大便已正常。 脉沉涩无力。舌红少苔。 上方加知母6g、杜仲15g、牛膝18g。 【师父批改】脉右沉弦拘，左沉弦无力。舌绛，中无苔。 证属：肝虚，寒凝。 方宗：桂枝加附子汤。 桂枝12g 生黄芪12g 白芍12g 大枣7枚 炙甘草10g 炮附子15g(先煎) 7剂，水煎服。 【学员诊治】2013年10月7日三诊：心悸减，仍活动后气短，口干口苦，仍汗出，大便不成形，纳可，寐一般。 脉右沉弦拘减，左沉弦无力。舌稍暗。 上方加细辛6g、生姜4片。 【师父批改】脉右沉弦滑数，左沉弦无力。 证属：肝血虚，气分郁热。 方药： 当归10g 僵蚕12g 黄连10g 熟地12g 蝉蜕6g 葛根12g 山茱萸30g 姜黄9g 白芍15g 栀子10g 7剂，水煎服。 按：一诊脉左沉涩，右沉细无力，诊为心脾两虚，用归脾丸症状缓解约3/5，下一步的治疗是“效不更方”吗？非也。《伤寒论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”二诊学生见汗出、口干，诊为有热，加知母6g，师傅平脉辨证，脉右沉弦拘，左沉弦无力，弦主肝，无力主虚，拘主寒凝，故诊为肝虚寒凝。以脉解症，汗出为阳气虚，肌表失其固护，非热也；口干，乃气虚津不上承也，故以桂枝加附子汤益气温阳散寒。三诊脉右沉弦滑数，左沉弦无力，此肝血虚，气分郁热也。故以四物汤去川芎加山茱萸养肝血，升降散透发气分郁热。 此案三诊三变其治法，即平脉辨证，随证治之。脉不是孤立的、静止不变的，而是不断地动态变化的。掌握了脉象动态的规律，才可以灵活地看待各种脉象，守绳墨而废绳墨，驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化。 【学员诊治】李某，男，52岁，本市人。 2014年5月2日初诊：胃部烧灼感1个月，胸口憋闷1年。头晕，口苦口干，有口气，腰酸，便可，腹胀。 脉弦滑缓减。舌唇紫暗。 证属：脾虚痰阻。 法宜：健脾祛痰。 方宗：六君子汤。 党参12g 白术12g 茯苓30g 炙甘草6g 陈皮6g 清半夏15g 黄连4g 吴茱萸6g 桃仁12g 红花12g 【师父批改】脉弦滑缓。 方药： 陈皮12g 清半夏12g 茯苓30g 枳实10g 竹茹12g 炙甘草8g 瓜蒌15g 薤白15g 桂枝12g 石菖蒲12g 7剂，水煎服。 【学员诊治】2014年5月7日二诊：胃部烧灼感已除胸口憋闷减，仍阵发头晕(晚7～8点)，口干口苦，有口气。腰酸、腹胀减半。 脉缓滑，左关旺。舌唇暗尖红，苔腻。 上方改：清半夏30g，红景天15g，天麻15g。 7剂，水煎服。 【学员诊治】2014年5月23日三诊：胸闷、口干口苦、口气、腹胀已除；头晕、腰酸减，眼干涩，咽干。 脉缓滑。舌唇暗。 上方加：防风7g，桃仁12g，红花12g，蒲黄12g（包煎），五灵脂12g。 7剂，水煎服。 【师父批改】脉缓滑，寸弱。 方药： 黄芪12g 茯苓15g 防风8g 党参12g 升麻7g 蒲黄12g 白术9g 柴胡9g 羌活8g 五灵脂12g 天麻15g 葛根15g 清半夏10g 14剂，水煎服。 按：虚实转换关键在脉。一诊二诊以温胆汤合枳实薤白桂枝汤化痰，宣痹通阳，服药后胸闷、胃脘烧灼感均已除，头晕减轻。再次来诊是守方还是变方？痰浊祛后，正气虚象已现，脉缓滑寸弱，示清阳不升，故改用健脾升清阳之法。疾病治疗后向何方发展？关键在于脉的把握，脉变证亦变，法随之而变，脉未变即使未效，方也不变。虚实转化的关键在脉，脉沉取有力为实，沉取无力为虚。 |
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来自： Dementia豆豆 > 《杂方》
