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肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用，造成弥漫性的肝脏损害。“肝硬化”是西医的病名，中医有“臌胀”、“单腹胀”、“水蛊”、“黄疸”、“黑疸”、“癥瘕”、“积聚”、“血症”、“胁痛”、“昏迷”等有关病证的记述。 古代文献虽无“血吸虫性肝硬化”的病名，但在《诸病源候论》中有关于“水蛊候”的论述：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿状”。在当时就提到“水蛊”的发病与水源感染密切关系，并详述其症状，弥足珍贵！   下面就与大家分享一个笔者诊治的血吸虫性肝硬化严重失代偿的病例：2018年2月9日，在春节将至的时候开始了这场惊心动魄的辨证用药治疗之旅，至2018年8月24日，历时半年余。期间患者因肝硬化导致的肾功能受损，肌酐一度高达188umol/L，但其坚持服用中药（化湿利尿，补气益阴，活血化瘀），并加用以活血消癥、补益肝肾为主的复肝散，成功阻断了病情的进一步发展。 【病例】 陈xx，女，55岁。 2018-2-9 初诊 病史简述：患者有“血吸虫性肝硬化”病史40余年，部分脾动脉栓塞术后，近2年出现反复腹胀。 相关实验室检查结果： 2018-1-30查血常规示：白细胞 1.85×109/L；血小板 32×109/L；红细胞 2.74×1012/L；血红蛋白 83g/L。肝功能示：总胆红素 47umol/L；直接胆红素 25.3umol/L；间接胆红素 21.7umol/L。 腹部、泌尿系彩超示：肝硬化，腹腔积液，胆囊壁水肿，脾肿大，脾内囊性块，脾内结节，双肾结石，双肾囊肿。. 胸片示：两肺炎症，右侧胸腔积液。. 刻诊：脉细有弦象，舌上有瘀斑，苔薄腻。血吸虫性肝硬化，曾经腹水，现在有胸水、腹腔积液。心下痛，下肢搔痒。腹诊脾脏胁下可触及。肾功能损害，肌酐、尿素氮升高，血三系减少。治予利尿排水，活血消癥。 泽漆10克 泽泻10克 炒白术10克 西洋参10克 猪苓10克 胡芦壳15克 六月雪15克 玉米须20克 桂枝15克 炒柴胡10克 当归10克 法半夏10克 橘皮10克 炒枳实10克 三七10克 郁金10克 丹参15克 鳖甲20克 三棱、莪术各10克 砂仁3克后下 土鳖虫6克 2018-06-30 近三个月，患者因大量腹水住院，经腹腔穿刺引流、利尿排水等治疗，大量水液丧失，肾功能进一步受损。2018-3-10查肾功能示：肌酐 133umol/L(40-106umol/L)；尿素 9.98mmol/L(1.7-8.3mmol/L)。在2018-3至2018-6期间，肌酐值波动于150-188umol/L，尿素波动于13.12-15mmol/L。 全身乏力，面苍黑。脉来虚弦，舌上腻苔厚。仍然有腹水，移动性浊音阳性。全血细胞减少，肝功能受损，转氨酶、胆红素等升高。 治疗加用复肝散粉剂，化瘀消癥积，肝肾之阴阳俱补。 红参100克 紫河车100克 炮山甲100克 三七粉100克 炙鳖甲100 土鳖虫100克 炙鸡金100克 姜黄100克 丹参100克 鹿茸50克 上研粉，每天两次，每次一汤匙（约5克），水调服。 水煎剂：利水道，理气血，行气通阳。 桂枝10克 茯苓10克 猪苓10克 泽泻20克 车前子10克 六月雪30克 三棱、莪术各10克 鳖甲15克先煎 木香10克 沉香3克后下 槟榔10克 青皮、陈皮各10克 炒枳实10克 附子10克 2018-7-18 脉来较前平和，舌上厚苔。诉服药后下肢痒，有时小腿抽筋，半小时方缓。 复肝散药粉仍未服完。暂先开煎剂，基本用原方药，加茺蔚子、地肤子、白蒺藜、木瓜。 2018-8-24 脉来较为和平，右脉弱，左脉稍有弦像。舌上苔较厚，舌质淡红，未见明显瘀象。 复查相关指标有好转： 2018-8-23复查血常规：白细胞 3.37×109/L；红细胞 3.14×1012/L；血小板 38×109/L；血红蛋白 103g/L。肝功能示：总胆红素 41.51umol/L。肾功能：肌酐 137umol/L；尿素 10.96 mmol/L。 B超：腹腔少量积液（未见胸水）。胆囊壁毛糙。肝、脾报告大致如前。 中药予活血消癥之品为主合复肝散（朱良春先生方为主，有所增益）。
【按语】 一、患者水肿、皮肤粗黑，黑色素沉着。系体内激素代谢障碍，脾脏灭活功能下降，是水肿、肤黑等的重要原因。 经过治疗粗黑的皮肤已逐渐转润转淡。 复肝散含内补肝肾的中药，用人参、鳖甲、鹿茸、紫河车等，具有调节体内激素代谢的作用。 二、肝脏由于血吸虫（或肝吸虫）等虫卵及其毒性产物的沉积刺激，引起大量结蒂组织增生，导致肝纤维化及门静脉高压，称寄生虫性肝硬化，或称寄生虫性肝纤维化。这就是中医中药化瘀血，软坚消癥瘕的认识的客观基础。 复肝散中因有三七、三棱、莪术、鳖甲、丹参、姜黄、郁金、炮山甲等药，所以用治各种原因引起的肝硬化都能收到效果。 三、本病例从2月初诊时即有肾功能损害，肌酐至6月上升至180umol/L左右，病情如不能迅速阻断，将发展为肝肾综合症之颓势，也是多数肝硬化失代偿患者的死因。 肝肾综合征：肝硬化病人伴有无法解释的肾功能衰竭，其肾脏无原发的和特有的器质性改变，故称为功能性肾衰。多发生于肝硬化失代偿有高度腹水者，发生率占肝硬化的1/3左右。失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹腔积液时，由于有效循环血容量不足及肾内血流分布，内毒素血症等因素，可发生肝肾综合征。 本病例因长期服用利尿药、住院期间曾因抽排大量腹水等原因，肌酐曾高达188 umol/L。中药的使用，无疑对阻断这一颓势的发展起了决定性的作用。 四、患者一方面有大量腹水，单腹膨胀，青筋暴露，肝脾肿大，有血瘀、水泛的证候。一方面有形体消瘦，面色黧黑，唇紫口燥，心烦失眠，齿鼻衄血，尿赤等阴虚津伤之证，是证属于”阴虚难疗”。中医药治疗用药，真是左右为难，动辄掣肘！该病例用五苓利水，柴胡疏肝理气，西洋参补养气阴。今后长期的慢病调理，宜用一贯煎合兰豆枫楮汤，复肝散仍需服用较长时间。 一贯煎，出自《柳州医话》，组成：生地、北沙参、当归、枸杞子、麦冬、川楝子。 兰豆枫楮汤为江苏已故名医邹良材方，组成：泽兰、黑大豆、路路通、楮实子。 主笔：李铁军 编辑：陈医生   |
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