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临床工作中经常会有一些似是而非的问题，有时候甚至医生也会感到疑惑，乃至忽视。哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院周大亮教授是一位'有心人'，他将工作中经常被问到的一些问题总结出来，详细分解，与大家一起分享。 作者：周大亮 单位：哈尔滨工业大学附属 哈尔滨市第一医院 近日与一名基层医生交流，他讲述了一则案例。该患者在2018年8月发生急性心肌梗死（AMI），当时右冠状动脉置入支架，前降支狭窄50%~60%，未置入支架。短短数月，最近患者又出现胸痛，造影发现前降支病变进展迅速，狭窄达95%。该患者一直在该医生处随访，依从性很好，坚持服药，血脂一直达标（LDL-C＜1.8 mmol/L），也没有高血压。该医生的问题是，血脂都控制达标了，为什么前降支狭窄进展这么快？是不是有未发现的危险因素参与？ 图1. 2018年8月冠脉造影。 图2. 近日冠脉造影。 斑块狭窄进展较快，是不是有未发现的危险因素参与，这有待于医学不断发展得出结论，先不探讨。针对该医生的问题，笔者也反问了他，你对该患者的治疗指导正确吗？有没有遗漏？ 实际上，从这名医生的叙述中，不难看出对该患者的管理是存一些问题的。这些问题也可能是很多基层医生普遍存在的。 问题一. 支架置入后复诊，医生更愿意看血脂水平 众所周知，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高是导致动脉斑块的'罪魁祸首'之一。多年来众多临床试验（如SATURN研究、HPS3/TIMI55-REVEAL研究、ORION研究）证实，进一步降低LDL-C数值，可以有效抑制冠脉斑块增长，甚至可以实现逆转。而血脂水平可以通过抽血化验直接获得，结果得到比较方便。因此，很多医生在随访过程中往往重视患者的血脂水平，而忽略了其他。 图3. 血脂与动脉示意图。 问题二. 危险因素都知道，但不够重视 在冠心病患者出院时，我们经常会告诉他们要戒烟限酒，控制血脂，控制血压，控制血糖，坚持服药，适度运动。但这仅仅是理论上的告知而已，很少有医生会告诉患者怎么戒烟限酒？怎样做才叫适度运动？而且在随访过程中我们也很少问患者如何运动，怎样日常生活。 实际上，在斑块进展过程中，患者是否吸烟、血糖控制情况、是否运动等等，对于冠心病患者的后续治疗非常重要，不亚于血脂管理。吸烟目前已被认为是一种疾病，是尼古丁依赖性疾病，可以直接导致血管内皮损伤，引起斑块狭窄。而对于血糖是否达标，由于冠心病患者多就诊于心内科，心内科医生缺乏与内分泌科医生的有效沟通交流，往往口头告诉患者把血糖控制好，缺乏有效持续关注。 对于缺少运动，要重点强调说明，因为这是一个经常被忽视的非传统心血管疾病的危险因素。研究表明，缺乏运动会导致动脉粥样硬化快速进展，有规律的锻炼可以通过非传统的机制改善心血管健康。 尽管有强有力的科学证据支持经常运动对预防和管理心血管疾病（CVD）的好处，但缺乏运动在世界范围内非常普遍，特别是在CVD患者中。目前研究表明：（1）无论传统的CVD危险因素是什么，有规律的运动都能诱导血管功能和结构的适应性变化，对抗动脉粥样硬化。（2）有规律的运动训练可调节心脏自主神经，从而对恶性心律失常有保护作用，以及对缺血再灌注损伤有保护作用。（3）长期有氧运动可以提高肌肉源性因子，通过促进健康的抗炎环境来保护心血管系统。（4）运动可以通过刺激循环血管生成细胞，提高心肌的再生能力。（5）肌肉力量和质量的丧失是CVD的一个被遗忘的标志。事实上，CVD的危险因素可以通过阻力（力量）训练在很大程度上逆转，包括老年人。（6）有规律的运动可以促进肠道微生物群的健康，保护肠道屏障的通透性和功能。 所以，冠心病患者的管理需要制定合理的运动处方。对于运动处方的制定，应该由具备心脏康复评定的中心来制定，一般通过心肺运动试验检测的指标来制定患者的运动强度、运动时间、运动形式。 图4. 心肺运动试验。 问题三. 忽视心理因素管理 2014年发表于《欧洲预防心脏病学杂志》的一项数据显示，抑郁症状与CVD之间存在剂量-效应关系，即抑郁症状越多的患者发生冠状动脉危险事件的风险越高。一项新的研究发现，诊断冠心病后任何时间出现的抑郁都是最强的死亡预测因子。来自美国山间心脏研究所的主要作者Heidi T May表示，新发抑郁预测冠心病患者死亡风险的准确性高于任何随访事件、糖尿病、吸烟、性别、既往诊断高血压。因此，冠心病患者持续筛查心理健康状态是非常必要的。 研究发现，AMI患者中有高达30%~40%的比例会出现不同程度的焦虑或抑郁状态，而伴有心理问题的AMI患者血液中内皮素等不良因子持续增高，将导致血管内皮损伤，加重心室重构，是AMI患者不良预后的独立危险因素。因此，对冠心病置入支架后患者的长期随访，应重视患者的心理健康问题。 对于冠心病特别是置入支架术后患者的管理，我们应注意以下几点。（1）是否建议患者改善生活方式，如保证充足睡眠，作息规律。（2）可控的危险因素是否都控制达标。例如，如果能够耐受，血压应＜130/80 mmHg；血脂：LDL-C＜1.8 mmol/L、HDL-C＞1.0 mmol/L（男性）或＞1.3 mmol/L（女性）、总甘油三酯＜1.7 mmol/L；血糖：糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%，避免低血糖；是否吸烟饮酒。（3）给患者开具合适的运动处方，并且重视患者的心理健康问题，必要时请心理医师参加治疗。（4）足量、按时服用药物，如抗血小板药物等。 参考文献 1. Raichlen, D. A. et al. Physical activity patterns and biomarkers of cardiovascular disease risk in hunter-gatherers. Am. J. Hum. Biol. 2. Hallal, P. C. et al. Global physical activity levels: surveillance progress, pitfalls, and prospects. Lancet 380, 247-257 (2012). 3. May HT, Horne BD, Knight S, et al. The association of depression at any time to the risk of death following coronary artery disease diagnosis. Eur Heart J Qual Clin Outcomes 2017. 4. Carney RM, Freedland KE. Depression in patients with coronary artery disease: A more significant problem than previously recognized? Eur Heart J Qual Clin Outcomes 2017. 专家简介 周大亮，医学博士，硕士研究生导师，黑龙江省领军人才梯队后备带头人，哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院心内科副主任，内科教研室副主任，内科住培基地教学主任。 主要学术兼职：中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会青年委员，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江哈尔滨联盟副主任委员，黑龙江省医师协会心脏重症专业委员会委员，中国医促会黑龙江心脏重症委员会委员，黑龙江康复医学会心肺康复委员会委员，黑龙江医促会高血压分会委员。主持或参与国家十五、十二五攻关课题2项、省市科研课题 6 项，获哈尔滨市科技进步奖1项，黑龙江省市新技术应用奖6项，发表SCI、国家级核心期刊文章20余篇。 |
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