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【基本信息】男，29岁 【疾病类型】冠心病 【就诊时间】2021年1月 【治疗医院】北京大学人民医院 【治疗方案】匹伐他汀、依折麦布等 【治疗周期】3个月 【治疗效果】恢复中 【分享理由】动脉粥样硬化作为冠心病的病理基础，目前趋于年轻化，因此动脉粥样硬化的治疗及预防成为目前临床中需要解决的问题。降脂治疗是动脉硬化的重要手段，而降脂方案的制定因人而异。大数据表明低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1mmol/L，心血管事件（心肌梗死、猝死、不稳定性心绞痛和脑卒中等）风险降低23%。本案例分享用匹伐他汀联合依折麦布治疗动脉粥样硬化，分享在临床中对于年轻患者低密度脂蛋白控制目标的心得。 一、初识患者 今天门诊来了一位年轻的男性患者，29岁，我对他印象之所以很深刻，是因为他进诊室的时候，右手一直撑着后背，面露愁容。 患者说今年1月份因为饮食过饱出现胃不舒服后引起背痛，运动中并不会太受影响，并没有明显的不适；走路中没有任何症状，当固定一个姿势，比如靠在床头，或者窝在沙发，背部会痛，窝在沙发越久越严重，如果起来活动就减轻。 “那你饮食跟心情状态有影响过你的后背状态吗？”我接着询问。 “如果我吃很多，或者很生气窝在沙发就会比较明显，如果没有吃很多或者生气，就不明显。感觉痛了我起来活动一下慢慢就好了，我以为之前吃大蒜烧坏了食管溃疡导致的，所以去做了胸部CT 显示冠脉粥样硬化，又做了胃镜显示糜烂性胃炎，最终诊断说我是动脉粥样硬化，目前在口服阿司匹林肠溶片及瑞舒伐他汀钙。”患者回答道。 在我的追问下，患者又补充道，自己平常心率、血压正常。平躺睡觉特别累时会打呼噜，侧卧比较少。爬山、慢跑、各种运动这20年从来没停过，高强度的运动，比如打篮球几个小时，爬山几个小时也没有明显不适感。平时会生闷气，但很少那种大发脾气。以前生闷气会胸闷，那时候鼻子不通气，胸闷很明显，自从做了鼻中隔手术，胸闷几乎没再发生。平时不吸烟、不喝酒，工作压力也不大，父母身体也都很健康。   二、治疗过程 我结合患者目前检查，发现患者颈动脉彩超未见斑块，心脏彩超、心电图未见明显问题。结合问诊情况，根据冠状动脉CTA检查结果：左前降支近段混合斑块，管腔中度狭窄，余冠状动脉未见异常，确诊患者目前存在冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病），虽然患者目前较年轻，但平时饮食情况存在不规律、不节制的问题。于是根据患者的情况，提出了以下几个治疗方案。 “因为你的饮食不规律，首先控制饮食，建立规律饮食，每餐七八分饱的饮食习惯，并减少油腻、高脂肪食物的摄入，比如甜品、肥肉等，同时养成规律运动习惯，做到每周5天的运动，每次20-30分钟，在做好饮食及运动的同时可以有效降低甘油三酯，运动要在心绞痛稳定后循序渐进的开始，在心绞痛急性期不能运动，但对于低密度脂蛋白的干预以及控制斑块方面，需要口服药物治疗将低密度脂蛋白将至1.8mmol/L以下，以延缓其发展成为冠状动脉粥样硬化性心脏病。这是在饮食跟用药上面的建议。这个听起来很容易，但你必须坚持下去”我耐心地鼓励患者。 此外，结合最近的血脂检查，患者服用他汀类药物后低密度脂蛋白未达到1.8mmol/L以下，因此需要调整目前降脂方案，建议他汀类药物联合依折麦布治疗。对于他汀类药物目前常用药物有阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙、辛伐他汀、匹伐他汀，常见的副作用肝肾功能异常及横纹肌溶解、血糖异常等。 “根据你目前的情况，你需要长期内规律口服降脂药，但你现在还很年轻，他汀药物长期服用可能会引起血糖异常，我建议你将瑞舒伐他汀改为匹伐他汀睡前服用，并联合依折麦布睡前服用。一定要记住，2-3月后复查肝肾功，若低密度脂蛋白呈下降趋势且无肝肾功能异常，之后就可以每年复查一次肝肾功能。你虽然存在动脉硬化，但只需要规律口服降脂药物起到降脂及稳斑的作用，不需要每年行冠脉造影，也不需要放支架治疗，可以每年行运动平板评估心肺功能。”我跟患者重点提醒复诊的重要性。他听到说可以不用支架治疗，长吁一口气，紧张感消失了一大半。 “那医生我现在这个情况，还能做运动吗？”患本身有运动习惯，比较关心这一点。 “病情稳定后，平时是可以正常活动，但情绪激动会引发血压的波动，对血管是不利的，所以建议放松心情，保持情绪稳定，心情愉悦。如果心情出现严重的焦虑，就必须找医生进行心理疏导。”我提醒患者要注重心理健康。 三、治疗过程中日常注意事项 根据患者情况，我从饮食、运动及诊疗方面给出了几点注意事项。 1.坚持健康饮食 （低盐、低脂、低糖、碳水化合物占每日食物总热卡的50%~65%、均衡营养、减少饱和脂肪和高热能食物摄入），血脂正常者每日饮食应包含25~40 g以谷类、薯类为主的膳食纤维，每日摄入胆固醇应低于300 mg ； 2. 有规律的运动，每周5~7次，每次20-30 min中等量级有氧运动，心绞痛稳定后再循序渐进开始; 3. 保持理想体重，严防肥胖，体脂量指数维持在20~23.9之间，目前患者为23.1，处于合格状态。 4.结合患者情况，不建议行冠脉造影及支架术，对于心脏的评估可以每年行运动平板试验以评估心肺功能。 5.患者目前不适症状不适血管狭窄引起的，主要考虑与心情及焦虑有关，建议平时放松心情，保持情绪稳定，心情愉悦。 四、医生感悟 对于该患者来说，年龄才29岁，就存在动脉粥样硬化，出现这种情况是由于该患者饮食不规律和不节制引起血脂异常，发展成为动脉粥样硬化，冠脉有中等程度狭窄，已经符合冠心病的诊断标准。但患者不吸烟、不喝酒，血压正常，BMI为 23.1，低密度脂蛋白未达到理想水平，所以综合考虑建议其低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下最好。 2012年，我国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，约4.3亿人。近30年来，我国人群的血脂水平逐步升高，且区域年轻化。但在临床中，面对不同的患者其降脂目标是不同的。这也说明临床中需要根据病人因人而异，不仅结合指南建议，跟需要结合患者自身情况，给患者制定一个更为获益的治疗方案也是我们临床医生在临床工作中需要慢慢积累的。 本文由胡大一、袁洁，共同创作。 |
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