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【引用本文】董家鸿，杨世忠，冯晓彬. 论围肝门外科[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(2):110-112.
论围肝门外科
董家鸿，杨世忠，冯晓彬 中国实用外科杂志,2019,39(2):110-112
围肝门区域胆管与门静脉和肝动脉的解剖关系复杂，手术难度大，手术安全性和术后疗效仍不令人满意。在精准外科理念指导下，基于可视化、可量化和可控化为特征的技术支撑，依照脉管优先、控制出血和把握极限点的基本原则，开展围肝门外科新术式，推动围肝门外科加快发展。
作者单位：清华大学附属北京清华长庚医院 肝胆胰中心，北京102218 通信作者：董家鸿，E-mail：dongjiahong@mail.tsinghua.edu
围肝门区域是脉管进出肝脏的门户和枢纽，胆管、门静脉和肝动脉在此狭小的空间内密集交织分布，空间解剖关系复杂，并存在多种交汇方式和空间排布关系的变异。围肝门外科涉及围肝门区胆管癌、胆囊癌、肝脏肿瘤、高位胆管狭窄、胆管扩张症等多种复杂良恶性疾病。该区域的病变容易累及肝脏脉管结构、影响肝脏功能，导致病情复杂危重化。迄今，在肝胆外科领域，围肝门区域的外科手术仍以其高度复杂性和技术挑战性著称，涉及围肝门区脉管结构汇合方式和立体关系的评估、肿瘤侵袭范围的量化判断、预留肝脏储备功能的定量分析、外科决策、手术规划和手术作业等一系列关键技术问题，该区域的手术安全性和疗效确切性仍难以令人满意［1］。 当前，随着解剖影像学技术、功能影像学技术、计算机辅助外科技术、微创外科技术、智能化手术器械的发展，外科学范式正在经历从传统经验外科向现代精准外科的转变［2-3］。精准肝胆外科范式和技术的应用可显著增加围肝门外科的确定性、预见性和可控性，从而实现病灶清除、肝脏保护和损伤控制三要素的精确平衡，进而达成外科治疗安全、高效和微创的多目标优化［2-4］。
1 围肝门外科的概念 2002年，黄志强首次提出了“围肝门外科”的概念，即“肝门及其周围的外科，但是空间定位尚无肯定的解剖学边界”［5］。基于围肝门外科的实践经验，笔者认为围肝门区域涵盖经过第一肝门的脉管及其周围组织结构，应包括肝十二指肠韧带、尾状叶、肝脏S4b和S5、肝门板等。为了便于对围肝门外科的策略和技术进行交流，根据解剖标志点和手术极限点，拟定围肝门区域的基本边界，其远端设定于胰腺上缘，即门静脉和胆总管汇入胰腺实质的交界线，肝外胆管和门静脉的手术处理一般止于此解剖点肝侧，而其近端边界考虑设定为脉管可单独切除重建的肝侧极限点。当前条件下，门静脉、肝动脉和肝管的3级分支为手术处理的极限点。
2 围肝门外科的技术挑战 2.1 解剖关系复杂 围肝门区域汇集了进出肝门的3套脉管结构，肝动脉、门静脉和胆管紧密毗邻，包裹在Glisson鞘内，行走在被肝实质四面包围的峡谷中，并在3级分支水平融入肝实质内。3组脉管空间解剖关系复杂、存在着难以想象的多种交汇方式与空间排布关系的变异。因而，手术时解剖与显露肝门区脉管相当困难，容易损伤伴行管道结构。 2.2 肝门结构位移 肝门区占位性病变推移或压迫，区域性脉管结构病变，或者肝脏部分切除手术引起的肝脏萎缩-增生复合征，都会造成一定程度肝门位移，给肝门区脉管结构的立体定位带来困难。对肝门位移造成的脉管解剖关系改变的误判，极易造成肝门区脉管结构的误伤，其后果不堪设想。 2.3 脉管处理困难 肝门区脉管的处理技术要求高，解剖、游离、修复/重建等都需要精细和熟练的外科操作技巧［6］。对于高位脉管，特别是隐藏在肝脏实质内的脉管，显露和处理困难。例如，当右后肝管绕行于门静脉右前支后上方与右前肝管汇合（Ｐ型）时，因门静脉右支的阻挡，右后肝管的切除范围受限，重建技术难度高。 2.4 尾状叶手术 尾状叶与围肝门关系密切，肝门区脉管覆盖在尾状叶腹侧，尾状叶的肝动脉、门静脉和胆管支均由肝门发出；下腔静脉位于尾状叶背侧，汇集了一组由尾状叶发出的细小肝短静脉；尾状叶上方紧贴3支主肝静脉壁。尾状叶病变，例如胆管细胞癌或者肝细胞癌，容易侵犯或推挤肝门区脉管。上述解剖和病理学特点都使尾状叶手术的难度显著增加。
3 围肝门外科的手术原则 3.1 脉管优先 围肝门区域重要脉管集中，手术操作应该优先解剖确认并保护脉管，包括肝动脉、门静脉和胆管，确保剩余肝脏的脉管结构完整。在切除肝门区良性占位性病变或恶性病变时，应首先考虑将肝门的重要脉管解剖出来，予以确认和保护。如果剩余肝脏的脉管被肿瘤侵犯，则需要按无瘤原则将受累脉管与肿瘤整块切除并重建。 3.2 控制大出血 围肝门外科操作时出血的风险很大，必须有预见性地采取防控策略与措施。在预测血管损伤出血的风险较大时，应预先控制目标区段血管的上游和下游血管。如切除侵犯门静脉汇合部的Bismuth-Corlette Ⅲa型肝门部胆管癌时，应在门静脉左支和主干无瘤部位解剖游离，并在两端分别阻断后切除门静脉汇合部。 3.3 把握极限点 准确掌控脉管切除与重建的极限点是围肝门手术能否顺利施行的关键。在当前技术条件下，一般将脉管可单独切除重建的肝侧极限点设定为门静脉、肝动脉和肝管3级分支。针对肝门部胆管癌，既往认为两侧肝胆管切除的极限点分别为Ｕ点和Ｐ点。近年来，基于围肝门区脉管的立体影像学评估以及手术技术的进步，可实现超越两个极限点的肝胆管切除［7］。针对累及B2、B3的肝管病变，可将门静脉矢状部游离，在切断其走向S4的分支后，将矢状部牵向左侧，进而在其后方乃至左侧将B2、B3及其汇合部切除。针对累及B6、B7的肝管病变，可通过围肝门切除、围肝门联合肝S4切除或肝S5＋肝S8切除的途径，显露和分离门静脉右前支，在其右后方将B6、B7及其汇合部一并切除。在当前技术条件下，一般将脉管可切除重建的肝侧极限点设定为门静脉、肝动脉和肝管3级分支。
4 围肝门外科关键技术 针对复杂的围肝门手术，应充分应用以可视化、可量化、可控化为特征的精准肝胆外科技术体系，可提高围肝门外科的“确定性”。 4.1 可视化技术 全面准确的影像学评估是设计、优化肝门区手术方案的基础。高分辨率增强CT、MRI是主要影像学手段，通过在PACS系统上进行连续追踪，肝动脉与门静脉的解剖走行、有无变异等，都可以得到较好显示。通过磁共振胰胆管成像（MRCP），胆管树的结构可以得到完整显示。对于肝门部胆管癌侵犯肝动脉、门静脉，目前基于多排螺旋CT的连续影像，诊断正确率已经>90%，对于肿瘤在胆管内的远端与近端边界的评估准确率在80%左右。当病变复杂时，通过二维影像数集可以重建肝胆系统的三维可视化模型，籍以全景式立体“透视” 肝脏及其脉管系统的空间结构。二维影像学评估的优势在于局部病变侵袭范围的精确分析，三维影像的优势在于空间定位关系的整体显示。两者结合使用有助于在肝脏的三维构象上确定病变的分布范围。 可视化技术已进入手术室，术中超声有助于发现术前未检出的微小病灶，可以基于门静脉和肝静脉属支的判别引导解剖性肝切除。以吲哚菁绿荧光显像为代表的术中显像技术可以实时显示肝脏肿瘤、拟切除肝段的边界等。但实时导航仍属于探索阶段，包括计算机影像导航、裸眼3D导航、混合现实导航等都有望在不远的将来进入围肝门外科临床实践。 4.2 可量化技术 通过增强CT、MRI等高分辨的影像学手段，可以在肝段水平精确评估病灶的范围。结合病变性质及浸润转移行为，可推断病灶的病理学边界。例如肝门部胆管癌，硬化型以黏膜下浸润为主，超出大体所见肿瘤前缘的平均长度为６mm；而沿着黏膜层上皮的表层进展多见于乳头型和结节型胆管癌，超出大体所见肿瘤前缘的平均长度为20 mm［8］。基于影像学定量分析和病理学类型，对于Bismuth-CorletteⅠ~Ⅱ型肝门部胆管癌，包含围肝门区胆管和肝外胆管的切除、肝尾状叶及肝门板周围肝实质切除、区域淋巴结（No.8、12、13淋巴结）和神经组织的清扫在内的围肝门切除可以获得根治性切除。对于Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌，实施围肝门切除联合选择性肝段切除可以在最大化节约肝实质的前提下实现根治性切除［9］。 当围肝门病变累及肝实质或肝内脉管结构时，肝切除成为必要选择。安全肝切除有赖于精确测算个体病人肝脏储备功能及必需功能性肝体积。笔者团队通过整合应用肝实质病变、肝功能Child-Pugh 分级和吲哚菁绿15 min 滞留率（ICG R15） 3个参数，个体化准确评估肝脏储备功能和必需功能性肝体积，创立了基于肝功能量化分级的定量肝切除决策系统［10-11］。这一系统对于围肝门外科中安全肝切除的决策和手术方式的选择具有参考价值。 4.3 可控化技术 可控化技术是以实现预定外科治疗目标、按照预设手术干预计划，精确掌控的作业流程和技术方法。这种可控性表现在高精度手术作业、最优化损伤控制和外科风险管理上。尤其需要对手术风险进行系统分析评估，并设计控制风险的策略和方法。在围肝门外科手术时，可控化技术的应用要点在于对重要脉管解剖变异的认知、目标脉管结构的处理及医源性损伤防范、术中大出血的控制、预留肝脏缺血再灌注损伤的控制。
综上所述，围肝门区域涉及了诸多良恶性疾病，其外科诊治的复杂性在于解剖、病理、生理改变与治疗方法和决策上存在较多“不确定性”。基于精准外科理念和范式，应用以可视化、可量化、可控化为特征的精准肝胆外科技术，贯彻脉管优先、控制出血和把握极限点的外科原则，可望显著提高围肝门外科实践的确定性、预见性和可控性。
（参考文献略） （2019-01-24收稿）
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