肝脏外科自1888年德国外科学家Langenbuch报道首例肝切除术至今已走过近130年的历程，今日的肝脏外科无论是诊断技术还是手术技术都已经达到近乎完美的水平。特别是近10年来，随着精准肝脏外科理念的提出，以精准为目的的各种技术不断创新发展。这些新技术极大地丰富了精准肝脏外科的内涵并推动肝脏外科向更精、更细、更准的水平发展，但在不断追求更为精准的同时也感受到不少'准中之误' 。这个'误'包含了误差和误解两方面的问题，正是因为有'误'存在才促使精准肝脏外科的研究更加深入。 影像学与解剖学的精确评估 自我国20世纪80年代初陆续引进超声和CT检查，肝脏外科进入了二维可视阶段。当年轻的外科医师首次通过阅读肝脏CT检查影像学图片发现肿瘤时，深感技术革命之伟大，同时也庆幸赶上了肝脏外科发展的好时代。仅在30多年后的今天，肝脏整体形态、胆管、肝静脉、肝动脉和门静脉系统通过多排螺旋CT超薄扫描后处理，能完整或单一且完全个体化地显现在电脑上。这种类似科幻的场景和技术使临床医师对每个患者的肝脏进行细致入微的研究成为可能。随着CT和MRI影像学成像技术以及三维重建软件和可视化肝脏手术系统的不断更新和发展，术前可以获得肝脏肿瘤的大小、体积、与肝内脉管关系的精准评估并制定理想的手术规划，模拟手术过程，甚至可以期待在不久的将来，将计算机模拟手术规划与手术机器人合二为一，也许能像谷歌无人驾驶汽车一样完成'无人肝切除术' 。 然而，这只是现代技术发展的一个方向，其实用性和安全性还需不断改进方有可能应用于临床。根据目前影像学评估与信息后处理技术，肝脏外科解剖学上的宏观评估已达到十分精准水平。根据CT薄层扫描三维可视化处理后，中华医学会数字医学分会分别对肝内胆管、门静脉和肝静脉重新进行分型，对肝内胆管结石、复杂肝肿瘤和肝门部胆管癌，通过三维可视化处理的临床研究，分别提出了精准诊断与治疗的专家共识意见，为精准肝脏外科技术的实施提供了完善的术前规划。完整而精准的肝脏三维可视化信息对于部分活体供肝的切取，扩大半肝切除，中央区和肝门区肿瘤的切除，多发肝内胆管结石的清除与联合肝切除等手术的设计和成功施行提供了最有力的技术支持。 但是应清醒地认识到，现有成像及后处理技术在组织结构亚微观水平还存在不足。例如，肝门部胆管癌临床上十分重要的术前评估要点是肿瘤有无肝门区血管侵犯，特别是肝动脉的侵犯，外科医师甚至想知道侵犯的具体范围和深度(肿瘤侵犯到血管的哪一层，是否需要完整切除血管，切除多长，能否再吻合)等。此外，原发性肝癌合并肝静脉或门静脉及胆管癌栓时，仅依据影像学检查诊断有时与良性栓子难以鉴别。而目前影像学诊断对可能影响原发性肝癌外科治疗预后的微血管侵犯几乎无能为力。如果在术前不能获得相关准确的信息则有可能影响根治性切除和外科疗效，甚至会因术前评估不精准致使肿瘤无法根治而放弃手术。 因此，为了更好地精准判断肿瘤的血管侵犯程度和范围以及微小肝内病灶，需不断积累现有多种影像技术手术前后诊断符合率的经验与教训，从中找到提高诊断准确性的方法；通过不断改进创新的新一代分辨率更精准的CT或MRI检查以及对应的后处理软件不断提高诊断的准确性。笔者相信随着分子影像学技术的不断发展，肝脏亚微观影像学诊断一定能实现，届时通过先进的影像学信息处理技术使外科医师清晰地看到肿瘤侵及血管深度与长度，肝内脉管微小癌栓的大小与数量将成为现实。 每一例肝脏外科手术犹如一场局部战争，手术规划如同作战计划，有了完整与精准的信息则可以把规划做得十分理想，但如同作战，打赢的绝对因素还是人。在临床实践中出现与术前精准手术规划不同甚至意外情况较常见，切不可因为拥有三维可视化技术和先进的3D打印技术，就忽视手术难度而在技术上打一场无准备之仗。目前任何先进的影像学技术只不过让临床医师更精准地了解肝内病灶及其邻近脉管情况，确定切除范围和方法，但这些完整的信息并不能提高术者本身的手术技能和技巧，手术则是一场'遭遇战' ，计划的再好可能赶不上变化。 因此，要求术者在术中具有既按手术规划步步深入，又有对意外情况随机应变的处理能力。无论是机器人、腹腔镜或开腹手术，要达到精准肝脏外科水准，人仍是最重要的影响因素。笔者相信在高智能外科设备快速发展的今天和未来相当长的时间，肝脏外科医师自身对手术的感悟，理解和技术水平仍是关键。像'阿尔法狗'那样的高智能围棋机器人打遍天下无敌手的状况目前还很难在精准肝脏外科复制。因此，术者的手术经验和技术水平较精准的影像技术和模拟手术规划更重要。如两者能完美结合则好比好车手配对好赛车，必将取得好成绩。 |
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