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中医实践:李可老中医急危重症疑难病经验,阴阳是衡量中医的标志

 张东键 2019-02-12

门纯德先生17岁开始学医时,即无师承友援,又无家学依托,只靠自己孜孜探求、摸索。临证稍久,效失各半,经常面对着失误、不足而苦思冥索,愁闷彷徨。以后的十几年中,白日治病、奔波,穷思于方脉;夜晚诵读医书,远虑于成败。越读书,越临证,越感到唐宋以降诸方书,确实存有呆板、笨伯之处,但又一直摸索不到其它出路。自37岁以后,才渐悟到《灵素》乃中医之正路;仲景之书,乃临证之准则。认识到搞临床工作,不熟仲景则一事无成。

仲景之书,条文简而寓意深,察证候而辩入微,用药少而效专宏,用之得当,往往立起沉疴。数例用平常方药治之久不获效的病人,遵仲景辨证,投用经方而其病若失,遂更坚定了对仲景的信仰,渐转以经方为主,并广搜博览,扬长避短,一志殚心,在以后的数十年中,形成了自己的学术风格。

1、辨证以阴阳为纲,施治必求于本

门先生治学,尊崇《内经》,尤对阴阳学说,更是奉为圭臬。尝云:“一个医生走到一定程度,便走到阴阳路上来了,是否懂得了阴阳,是衡量这个中医成熟不成熟的标志。”先生服膺张景岳、徐灵胎“两纲六变”说,常引张景岳语告人:“阴阳即明,则表与里对,虚与实对,寒与热对,明此六变,明此阴阳,则天下之病固不能出此八者”;“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃医道之总纲,阴阳无谬,治焉有差。医道虽繁,而可以一言以蔽之,曰阴曰阳而已”。认为单向阀机理的千变万化,总不离乎阴阳。病有阴阳,脉有阴阳,药亦有阴阳。其表实热者,可赅于阳;里虚寒者,可赅于阴。所以阴阳两道,为医道之总纲。

疾病之六变,是疾病病性、病机之总括,也是分析、认识疾病病因之关键。为医之道,在于提纲挈领,把握关键,如此则病无遁形,治之多胜。临床上,先生对阴阳的对立统一,承制生化,相互依恋,互为消长及脏腑气机的升降平衡等观点,融会贯通,不仅用阴阳学说来认识和解释疾病,而且还用这种学说来指导制方遣药。

  • 先生治阳虚生外寒症,长于兴阳,善用桂附,用益火之源法;
  • 治阴虚生内热者,予壮水之主法。
  • 遇阴盛阳病者,用通阳泄浊法,逢阳盛阴病者,用泄热生津法。
  • 治阴阳俱损之人,一般先以兴其阳气,而后再资生阴分;
  • 治阴阳濒将离散,回阳尚须救阴,育阴必先敛阳。

尝见其治阴寒内盛、逼阳外越之危候,急亟引火归源,多求其速战;治邪热充斥,釜底抽薪,取荡取涤,意使水火各安,阴阳臻平。

先生治病,注意求本。

“本”是什么?如何去求?李士材、张景岳谓“本”之意为病之根,病之源;王冰、滑伯仁谓“本”之意在阴在阳;《素问·标本病论》:“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。夫病之本,实乃多端。然一拨其本,诸证悉除。医之求本者,并不是刻刻治于本。“病发而有余,本而标之,先治其本,后治其标;病以而不足,标而本之,先治其标,后治其本。”(《素问·标本病论》)。急则图标,缓则图本。有先治标后治本者,有先图本后图标者,更为多见者,标本兼顾之。法亦灵活,治亦要灵活。

明·王应震说:“见痰休治痰,见血休止血,无汗不发汗,有热莫攻热,喘生勿耗气,精遗勿止涩,明得个中趣,方是医中杰。”此谓治病,须探得其本,而后方言治。门先生认为探得其本,功夫全在识证。若切能“求”之,须先“识”之。识之为阴为阳,为虚为实,为六淫,为七情;辩之在表在里,在经在络,在脏在腑,不同揣合,贴切病机。尝谓:“医如弈,一子走不好,常掣动全局,弄的不好就满盘皆输。倘若一方一法掌握好了,常可使胜券在握。故必须胸怀全局,运筹帷幄,如果犯虚虚实实之戒,确可殆害人命。”

2、法药开宽,联合方组,循序渐进

门先生在多年临床实践中,对一些顽固性疾病,即注意辨证,也很注意辩病。尤其在制方遣药上,形成了自己独特的风格。

《素问·玉机真脏论》云:“五脏相通,移皆有次。”五脏六腑是一个不可分割的整体,门先生在整体观的指导下,提出并运用了“联合方组”这一方法。中医治疗学上,制定方剂的基本原则,是“主病之为君,佐病之谓臣,应臣之谓使”(《素问·至真要大论》)。门先生在这种方药配伍原则启发下,通过数十年来对慢性疾病演变规律的摸索和临床实践经验的总结,掌握的一套治疗法则和弄清了许多疾病的君臣佐使,创造出方剂与方剂主次相应,相辅相成,循序渐进的轮服方法。临床上娴熟地运用于各种慢性疾患的治疗上,取得了肯定的疗效。

比如治肾病综合症,本病常见由于氮质等代谢物潴留,引起明显的胃肠系统症状,呕吐恶心严重。一般慢性肾功衰竭,病机多属于水气内停,肾阳衰微。门先生在1981年曾先后治疗13例本类病人,大都处以下四方:

  • 一、小半夏加茯苓、伏龙肝汤,冲服猪苓散;(猪苓必须捣细粉包煎,否则药力不达。)
  • 二、香砂六君子汤;
  • 三、胃苓汤;
  • 四、真武汤。

根据病情病症,酌以更定或加减药量、剂数。原则是先降水逆,化其浊阴,待阳气得复,阴霾渐消,扶助肾阳,鼓舞命门,缓缓图本。

是症恶呕,水气上逆,《金匮》:“卒呕吐,以下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”小半夏降逆安中;饮停于胃,阻滞于膈,故加茯苓引水下行。伏龙肝辛温调中燥湿,止呕作用良好,门先生每每用之。

吐久水津丧失,则渴,本宜少少饮之,令胃气和,但每见渴则多饮,胃气本弱,新饮又停,故以猪苓散健脾行水。

“诸湿肿满,皆属于脾”(《素问·至真要大论》)。《丹溪心法汇集》云:“诸家只知治湿当利小便之说,执此一途,用诸去水之药,往往多死。……,盖脾极虚败,愈下愈虚,虽求效于目前,而阴损正气,然病亦旋踵而至,大法宜大补中宫为主。”故以除滞行湿,两和脾胃,补气健中,用香砂六君子和胃健脾渗湿之。

古云:文武之道,一弛一张。门先生认为治病也是这样,放放收收,补补攻攻。补气健中,巩固脾胃一个阶段后,再行利水,以胃苓汤投之,取其甘温化气,引张景岳语:“性味从辛从燥从苦,而能消能散,惟有滞有湿有积者宜之。”夫阴寒之体,复有水气,外攻肌表,停于下焦,小便不利,宜扶阳利水。《伤寒论》:

“……小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,真武汤主之。”真武汤是治疗本病的关键方剂,肾之阳气充沛,阴霾散却,脾肺得肾阳之蒸煦,温暖敷布,水气得行,浊阴得散,阴阳遂济。仲景治方,法度甚密,其用白芍者,即缓附子之辛热,而养护肝肾之真阴,又引附子纳归于下焦,其阳则不上窜。

13例病人,服到真武汤这一步骤时,水肿消退明显,体质大都有所增强,以济生肾气丸善后一段时间,基本达到或接近痊愈。

门先生对上述数类方药,并不刻板运用,然进退、加减,或三方,或五方,不离乎总的先治其标,次而标本兼顾,最后缓治其本的治疗原则。治疗其他疾患,凡属慢性的、顽固性的、常见的,如血栓闭塞性脉管炎、风湿性关节炎、硬皮病、泄泻(结肠炎)、胃十二指肠溃疡、胆结石等等疾病,都提倡在整体观的指导下,纵观全局,指挥若定,制“联合方组”,取得了很好疗效。其制定基础,是分清疾病病势的轻重缓急,病机的标本,推求病理的演变和注意五脏气化承制与相生。

临床上许多慢性疾病,百孔千疮,用药确难面面俱到,叶天士说是“缕治非宜”。门先生的经验是与其治其病,不如治其体。其“联合方组”,就常常基于此点作为治疗原则,讲求治病宜从整体出发(包括患者人体生理的整体和疾病病机病理的整体),前后缓急,次递轮服(服药的次序和方法),井然有序。尝云:“它山之石,可以攻玉。治病也可以假途灭虢,旁敲侧击,对久病痼疾,即使是积聚结凝(包括肿瘤、癌症)也宜衰其大半而止,穷寇勿追,静以待时,养护正气,渐磨渐消,使人登寿域。”门先生另一用药特点,就是独具巧思,有胆有识,只要认准症候,便放胆投药。

  • 如治产褥热,用白虎汤;
  • 治血压高、神经衰弱、汗出失眠,用桂枝甘草汤;
  • 治前列腺炎用乌头桂枝加当归四逆吴茱萸、生姜汤,收功用温经汤;
  • 治类风湿性关节炎用乌头汤;
  • 治肾结核用猪苓汤;
  • 治崩漏不止用白术山药粉稍加黑当归汤冲送;
  • 便秘症,即使是小儿,也辨证使用补中益气汤;
  • 治流行性结膜炎用越婢汤,
  • 芍药钩藤木耳汤治神经疾患,
  • 防风通圣散治牛皮癣,
  • 消瘤丸治良性肿瘤等,皆有捷效。

3、治急性病,必分阴阳,彼互求之。

张景岳云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳助而源泉不竭。”急性病多属六淫时疫,传变速而病势危,尤其风火阳邪,常焚毁于倾刻,治疗上,寒热即得其真,即当以峻剂直攻其本,如果畏缩逗留,则病必深固,有误人命。门先生治急性病,对阴阳偏颇,水火失济的救治诸法,颇多新见。

如治腺病毒肺炎,危重小儿,其脉几无,欲寐不寐,非真寐也。断为少阴病,投麻黄附子细辛汤,有一例,鼻饲一剂。当日下午5时许服药,晚9时许,头汗出,夜12时许体温降至37.3℃,脚部湿渍渍地,四肢转温。次日黎明,其家长来舍欣喜奔告,体温36.5℃。嘱午后再服上药一煎,继拟化痰健脾,数剂而安。此证乃浮阳外越,表束风寒,心肾阳乏,虽20余日,屡屡经治,几奈治不得法,酒精、冰袋用之过多,冰伏其邪。方取麻附并用,发中有补,表汗出而邪解,又不损卫阳;麻细并用,宣散定喘而护肺,辨证凯切,效如鼓应。林佩琴云:“司命之难,也在识证,识证之难,也在辨证”(《类证治裁》)。门先生心小胆大,同道皆评其“不愧有识有胆之良医”。

门先生对古今救治急性病的经验很是重视,对寒盛格热或假热真寒、假寒真热等前肾医案常援引之。如王肯堂治许少微及王懋语案(见《郁罔斋笔尘》、《医暇卮言》),明高果哉治陈几亭案,徐灵胎治追耕石案,很是钦服。这方面门先生也有过沉痛教训,常常回忆起解放前在蔚县,曾治过一个自张家口抬回不治的孟姓男病人,实际上阳虚外感,若用麻附细辛,尚可有一线生机,但误用九味羌活,次日一早,便合目西去,至后数十年间,若一思之,犹有余恸,曾愧悔叹曰:“此未读张仲景书之过也。确应为戒!论促景之术精湛,确须过人天分,我本人乃中中之材,周年几十年之所以取得了一点经验,凭借着多读、多记,把自己的和别人的教训时刻铭心,学人之长,断以律己,多多实践而已。”

4、治杂病,善宗《金匮》,长于温运。

门先生认为《金匮要略》,是诊治杂病的专著,原文应反复熟背。历代注家不少,佼佼者,推尤氏《心典》,其注释简明,其它如魏念庭《本义》,周杨俊、赵开美《二注》,陈念祖《浅注》、《歌诀》,皆应参读。多年来,门先生于上诸书,致力不浅。

临床治杂病,运用《金匮》方剂,堪称娴熟,总于寒热虚实间推求,刻意求工。

  • 如用柏叶汤治呕吐,衄血;
  • 干姜甘草茯苓、白术汤治腰腿风湿麻痹不仁;
  • 黄土汤治阳乏血溢;
  • 肾气丸治美尼尔氏综合征,迷路神经炎;
  • 大黄附子汤治疗麻痹性肠梗阻;
  • 乌头汤治脉管炎等等,皆有佳效。

门先生善用桂附。临床体会附子辛温大热,走而不守,副作用还不如肉桂多。对虚寒性疾患应用广泛自不待说,即使是阴虚内热者,亦有时少量使用以作反佐,取热因热用之意,多配丹皮、知地以监制。治肝阳上亢之头痛,以附子配生石决明,牡蛎。用附子腾越肾中之阳,俾其上济肝木,石、牡使浮阳潜降,常应手而瘥。治神经衰弱久久不寐,经用养阴安神,镇静药物效微者,也适当加桂附一类兴奋药。已故名中医章次公先生,也有这方面的经验,只要辨证凯切,确可收事半功倍之效。

门师喜引张景岳“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。……阳来则生,阳去则死。”之语,认为人的生理上,阳气是决定生化的主要方面;在病理上,较之阴精,阳气受损,更为迅速,诸病丛生。治疗上,阴难速长而阳益骤生,故兴阳而收效为捷。称今之世医,用药远热近寒,善治热证而拙于治寒。且塞北地高天寒,阳损居多。临证善用兴阳温经祛寒法,并于附子,研究颇深。尝引《淮南子》:“天厷,乌喙,药之大毒,良医以活人。”认为附子在《本经》中虽列为下品,云其有大毒,实际只要对症,副作用并不多见。指出仲景用生附子必以干姜相配,单用附子不用干姜是为熟附子。《伤寒蕴要》云:“附子为阴证要药,用之须早,若待阴极阳竭而用之,已迟矣”(吴绶)。

附子是不是有副作用呢?晚近著名善用附子的,如云南的吴佩衡,上海的祝味菊,都有一共同经验,即生附子先煎一小时左右。日本著名汉医学家矢数道明博士,经反复研究,发现附子有6种乌头碱,其中1—4种是有毒成份,后2种是有效成分。前4种可在高温下破坏,后2种高温下不被破坏。日本厚生省近年来批准高桥真太郎科研新成果“无毒附子”使用临床,据称就是经过高温而成的。

另外,门先生还赏用桂枝。尝曰:“我这个医生,离开桂枝就当不成。”指出古之桂枝、肉桂不分,宋元以后渐分为二。桂枝可解表,也可温里。其味辛而甘,配伍不同而作用也不同。

  • 仲景小柴胡汤加桂枝,取其和营解肌之力;
  • 四逆散加桂枝是制其动悸;
  • 防己黄芪汤加桂枝是制其奔豚;
  • 理中丸加桂枝是平其肾气;
  • 在去桂加术汤后注曰是取其利尿;
  • 小建中汤加桂枝是取其温补。


此外,桂枝茯苓丸用之取其治血消积,

门先生常以桂枝配龙牡,平其冲逆;

  • 配参术温补中焦;
  • 配麻杏解表定喘;
  • 配附子振奋元阳;
  • 配红花、丹参活血行血;
  • 配生芪、术苓行水利湿;
  • 配生姜、伏龙肝、半夏止呕温胃;
  • 配芍药治经闭;
  • 配柴芍理气疏肝。

一般外感内伤,如痰喘、咳嗽、水肿、胃痛、痹痿、惊悸、怔忡、月经不调、痛经症积、以及便泄下利,风寒湿阻,心血管疾病等一系列疾病,都广泛使用桂枝。

对冠心病治疗上,不仅阳虚痰浊偏胜用桂枝,血淤气滞亦常用之。认为其还可以减少阴药的塞壅,多配宽胸化浊,活血理气一类。

《素问·生气通天论》云:“凡阴阳之要,阳密乃固。”张志聪《素问集注》:“盖阳密,则邪不能外淫,而精不内亡矣。”可见人体的阳气,至关重要。

“阴阳四时者,万物之始终也,死生之本也,逆之则灾害生,从之则疴疾不起,是谓得道”(《素问·四气调神论》)。塞外地带,地处北国,一年当中无霜期短,人与天地相应,寒气阻遏,阳气易伤,故临床所遇久治不愈及危重病患,以阳气损伤多见。

如治血栓闭塞性脉管炎,门先生紧紧抓住寒凝血滞这一主要病机。“通不痛,痛不通”,突破过去单纯用养阴清热解毒的方法,运用温通经脉之乌头桂枝汤,当归四逆汤。另根据不同的病机病症,酌分气血淤阻,阴虚化热,阳虚毒陷诸型,辨证施治,疗效颇佳。

另外,门先生认为既用仲景方,当遵仲景量,否则常常起不到良好的治疗作用。比如使用五苓散,北京中药研究所实验证明,按仲景之量利尿作用最佳,如等量齐投,利尿作用明显降低。药量在方剂中意义十分重要,有些方剂的组成上,可以很清楚看到这一点。小承气、厚朴三物、厚朴大黄三汤组成皆同,区别惟在于量。尤氏《心典》云:“痛而闭,六腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气汤同,但承气意在荡实,故君大黄;三物意在行气,故君厚朴。”日人和久田寅叔《腹症奇览》云:“支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。此方与小承气汤同药味,但分量差耳。厚朴大黄汤君厚朴,臣枳实,佐大黄,故主治胸满而不在疏涤;小承气汤君大黄,臣枳实,佐厚朴故主治大便鞭。”故可证日人渡边熙“汉药之秘不告人者,即在药量”,确如斯言。门先生对这一方面,很为重视,临床应用经方,除个别病症外,大都遵用其量,并且认为这是取得较好疗效的关键的一个环节。

门先生平生性情磊落忠直,并且体贴病人,即使自己卧病在床,对求治者也从不拒之门外;一生刻苦向上,夜读晨诵,永远是我们这些作弟子的榜样

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