|
版权声明：本文原创和首发于微信公众号：肖相如频道（ID：xiaoxiangru0011)，尊重知识和劳动，无需授权即可转载，但是请务必注明原作者。 中医治病的基本手段单位是方剂，每一个方剂都应该有一个特定的适应证，所以，方剂的应用以证为根据。 证与方完全相应，用成方即可，不需要加减。而临床所见，证与方完全相应的概率并不高，多数时候是部分相应，或者说不完全相应，此时用成方就需要加减。 可以说方剂的加减是常态，是每个医生绝大多数的时候都必须做的事，当然是很重要的事，也是很严谨的事。 但现状很混乱，绝大多数的医生加减的时候，并没有什么准谱，随意性很强，这就需要引起大家的关注，并试图找到解决方案。 我们先来看一些例子，再看看《伤寒论》中的加减规律，看看对我们的临床有什么指导意义。  一、周某，男，34岁，工人。 ……诊断：胆汁返流性胃炎。系肝经郁热，胆逆犯胃所致。法当舒肝泄热，利胆降逆为主。 用小柴胡汤加减：柴胡10克，青皮10克，香附10克，黄连、黄芩、生栀子各10克，大黄（后下）10克，郁金15克，竹茹10克，代赭石30克，生姜、半夏各6克，延胡索15克，生白芍20克，生甘草10克。【1】 分析：小柴胡汤共7味药，方中保留了4味，加了10味药；原方炙甘草三两，方中用生甘草10克；原方柴胡半斤，黄芩三两，方中各用10克；原方半夏半升，生姜三两，方中各用6克。 二、丁某，男，42岁。1982年3月15日就诊。 暴食饮酒后，上腹剧痛。查血、尿淀粉酶均>500单位，诊断为“急性胰腺炎”。 症见：寒热往来，体温39℃，恶心欲吐，右上腹痛，拒按，胸胁苦满，腹胀便秘，苔黄腻，脉滑数。 证属少阳证与阳明腑实热结为病。 治拟和解泄热，通降阳明，拟小柴胡汤化裁：柴胡、枳实、生大黄（后入）、厚朴、延胡索各10克，气通浊降，下臭秽稀便甚多，腹胀腹痛顿减，呕吐亦止。 守原方续服5剂，腹痛尽止，发热消退，诸恙告安。复查血、尿淀粉酶，皆转正常。【2】 分析：小柴胡汤共7味药，方中用了1味；原方柴胡半斤，方中用量为10克。 一、原方名不变的随证加减 即方名不变，在方后进行随证加减。 小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、理中汤、四逆散、通脉四逆汤等方后有较多的随证加减方法。 以小柴胡汤为例进行分析。 小柴胡汤方 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜各三两（切） 大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。 小柴胡汤的方后有七个加减方法。 去一味药，加一味药者四个； 去一味，加一味，还一味加大剂量者一个； 去二味，加一味者一个； 去三味药，加二味药者一个。 加减变化最大的是去三味药，加二味药。 即小柴胡汤原方七味药，去三味药，保留四味药，去的药味数不大于原方药味数的一半；加二味药，加的药味数为原方的三分之一弱。 二、主方名不变的随证加减 加减方的方名，是以原来的主方名加上新加或减的药物的名称。 以桂枝汤的加减方法最为典型。 计有桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、《金匮要略》中有桂枝加龙骨牡蛎汤。 其中，加减幅度最大的是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，即去一味药，加三味药；原方桂枝汤的五味药保留了四味，加了三味药，加的药比原方保留的药少一味。 其中，最费解的是桂枝去桂加茯苓白术汤。 因为原方桂枝汤的主药桂枝去了，那和桂枝汤就差的比较远了，因此，这个方的争议也比较多，当然在《伤寒杂病论》中，这也是绝无仅有的。 三、成方加减 即直接将两个方加在一起。 有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤。 四、加减后方名改变 虽然是以原来的方为主进行加减的，但是加减后，有些方名是改变了的。 如小建中汤，即桂枝汤加大芍药的用量，再加饴糖，加减幅度并不大。 一、主药不能减 主药是方中起主要治疗作用的药物，减掉了主药，也就减掉了原方的主要功效。 麻黄汤不能减麻黄、半夏泻心汤不能减半夏、炙甘草汤不能减炙甘草、乌梅丸不能减乌梅、大承气汤不能减大黄、四逆汤不能减附子等等，这是肯定的。 桂枝汤如果减掉了桂枝，那就没有了桂枝汤的主要功效；没有了桂枝汤的主要功效，方名就不应该再用桂枝了，所以，我认为桂枝去桂加茯苓白术汤的确应该存疑。 二、减的药味数，不能超过原方药味数的一半 如果减的药味数超过原方的一半，原方的主要功效就不能保证了，这就超越了加减的范围，不宜保留原来的方名，这时，可以选用另外的方。 三、加的药味数，不能超过原方药味数的一半 如果加的药味数超过的原方药味数的一半，就不仅仅的是原方的功效了，或者，原方的功效就受到了影响，不宜保留原方名；或者可以考虑成方合用的方法。 四、药量加减后，也应改变方名 加减涉及到药味数的增减或药量的增减：药量的增减也改变原方的功效，方名也应相应改变。 《伤寒论》中的成例很多，如桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤等。 五、加减最好在方名上，明确体现 这在《伤寒论》中是惯例。 如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤等。 这来源于加减根据的明确和严谨，也就是说，加减是有根据的，不是随心所欲的，不是信马由缰的。 现在的医生，当然，也包括我自己，千篇一律的就是某某方加减，而加多少，减多少，并没有明确的根据，凭习惯，靠心情，很随意，这是一个严重影响中医的疗效和发展的问题，需要引起大家的足够重视，并要努力去规范。 参考文献： 【1】王兴华、王继明主编：难病奇方小柴胡汤，中国中医药出版社，2002年6月第1版，第61页。 【2】同【1】，第66页。 |
|
|
