从病例学习临床诊断的系统思维
四逆
2019-02-11
阅读731 献给爱丽丝 临床诊断疾病总是让人很烧脑的。因为知识面窄很容易陷入线性思维。不能见微知著，就不能有整体观念，这样往往就会出现头痛医头脚痛医脚，努力万千却谬之千里。 我们大学学习诊断学时就知道诊断的第一原则就是:一元论。但是好多好多时候用一条线来解释所有的临床症状的确很困难。原因在哪里？临床思维训练不够，知识面不足！今天，杭州树兰医院的陆明老师发来一个很好的的病例。我认真学习后感觉很受启发，同时翻阅张嵩教授相关著述，作为相关延伸学习，做成课件与大家分享。以期做一次思维训练。 咱们看看这个病例：中年男性，既往体质健壮，有精神分裂病史，长期服用抗精神病药物。患者一月余前无明显诱因出现上腹痛，间歇发作。无规律，伴恶心，无腹胀腹泻。未重视。腹痛逐渐加重，伴呕吐不适。呕吐少量胃内容物。色深，遂就诊，呕吐物潜血 ，血色素129g/l，，2018-5-25胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。2018-5-26全腹部CT平扫加增强：肝内多发小囊肿，左肾小囊肿。2018-5-27日肺CT：右肺上叶少许炎症可能(见下图)。2018-5-31无痛肠镜检查：直肠息肉摘除。 患者腹胀逐渐加重，复查腹部CT提示肠道气明显，考虑不全梗阻。2018-6-1给与石蜡油口服腹胀无改善，6-1，做治疗胃镜：肠梗阻导管植入术。导管植入后腹胀减轻。 。6-5出现发热，6-8复查肺CT右肺中叶和两肺下叶炎症，比5-27加重。先后应用：拉氧头孢、左奥硝唑、哌拉西林他唑巴坦、比阿培南抗感染，氟康唑抗真菌，甲强龙抗炎。6-14一般细菌培养：光滑念珠菌生长。治疗后病情无改善。 当时血常规如下  积极抗感染治疗，无效！无效！无效！6-21复查肺CT，提示双肺病变加重！    患者先后用了：拉氧头孢、左奥硝唑、哌拉西林他唑巴坦、比阿培南抗感染，氟康唑抗真菌，甲强龙抗炎。抗菌谱不为不光！抗炎药也已经加用！为何病情不能得到控制？患者没有明确的基础病！肠梗阻后出现上述肺部改变伴发热！白细胞总数不高，分类增高，CRP高达100多！肺部影像明显是渗出病变，肺部感染应该没错！为何久治不效？记着协和医院的一个教授说过：治疗效果不好，或者出现新情况时一定要反思：我的诊断对吗？回顾病情：患者既往健硕。原因不明确出现肠梗阻。虽然肠梗阻病因尚未明确，但是对症后好转。好转后出现肺部症状，且伴有发热。习惯思维：肠梗阻后抵抗力差，住院期间出现了院内感染。然而肺部阴影，且出现肺部症状。从5-27肺CT到6-8再到6—21，如此如此之快得变化肯定可以除外肿瘤。患者既往体健，爆发性风湿免疫波及到肺得可能性也不大。何况风湿性疾病波及到肺多数表现为间质病变，该患者影像以渗出为主，可见气管充气征，也不支持。剩下的还是感染。细菌？病毒？真菌？非典型致病菌？没有无基础病又有如此强大的抗菌团队，什么妖怪如此厉害？肯定不支持！肺部真菌以曲霉多见，患者发病一月，无空洞，无晕征，无曲霉菌球，几乎可以除外！病毒肺？轻度感染不治而愈，甲流合并肺炎呼吸衰竭要明显的多！何况病毒肺也是间质病变为主，影像特点也不符合！究竟是何方妖孽？ 乱花渐欲迷人眼，要知根源重头越！复习病史：肠梗阻，石蜡油！石蜡油，肠梗阻！～～～～～～～～～～～脂质性肺炎！？ 脂质性肺炎也许不多见但是绝非罕见。这是张嵩老师对该病的认识，大家可以一起复习，以防误入歧途！ 这是一个老先生，因患有慢性鼻炎，长期应用油性滴鼻剂而引起的脂质性肺炎！ 体会：1、见了肺部阴影绝对不能仅仅考虑细菌感染！2、病史很重要，要耐心听患者倾诉，耐心询问，不要想当然的认为没关联！3,用药需谨慎，一切药物都有可能致病！5、人是有机体，要考虑病与病治疗的关联性！ |
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