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★ 专家介绍 ★ 曹洁，教授，主任医师，博士生导师，天津医科大学总医院呼吸与危重症学科主任。现任国家卫计委疾控局呼吸专家委员会委员、美国胸科学会会员、中华医学会专家会员，中华医学会呼吸病学分会常委、中华医学会呼吸分会COPD学组委员、中国慢阻肺联盟常委、中国康复医学会呼吸康复专业委员会常委、中国呼吸医师协会呼吸分会委员，中华医学会天津呼吸学会副主任委员、天津睡眠专业委员会会长、天津呼吸医师协会副会长，中华结核呼吸、国际呼吸、临床医学等杂志编委、通讯编委等职。
病例分享 靳晓宇，主治医师，解放军272医院呼吸科，2012年毕业于华北煤炭医学院，本科，曾于陆军总医院呼吸科进修。 病例详情 郭某某，男性，70岁，公务员，住院日期2018年10月8日 主诉 间断咳嗽咳痰10余年，加重伴喘息10天。 现病史 患者10余年来间断出现咳嗽，咳黄白粘痰，未重视及治疗，持续约2周左右，可自行缓解，每于秋冬季节发作，逐年加重，逐渐出现活动耐力下降。此次入院前10天患者受凉后出现咳嗽加重，自觉有痰不易咳出，痰色黄白，质粘，伴胸闷气短，活动后喘息，夜间可平卧，无发热，无胸痛咯血，无心前区疼痛，无头痛头晕，无喷嚏流涕，口服中药汤剂1周，自服阿奇霉素片3日治疗，效果欠佳，遂来我院就诊，门诊血常规：WBC 9.17*10^9/L，白细胞比例正常，胸CT提示“左下肺感染，两肺轻度支气管扩张，两肺肺气肿”，遂收住院。 既往史 冠心病、阵发性房颤病史。否认高血压、糖尿病、脑梗塞等慢性病史。 个人史 吸烟50余年，20支/日，近半年15支/日。饮酒30余年，约2两/日。 家族史 无家族遗传病史。 入院查体 T：36.5℃ P：84次/分 BP：137/75mmHg R：23次/分 神志清，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许喘鸣音，两肺底可闻及细湿罗音，心率84次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。 入院初步诊断 1.肺气肿 慢性阻塞性肺疾病？ 2.左下肺炎 3.支气管扩张 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.心律失常：阵发性房颤 辅助检查 血常规：WBC：8.03*10^9/L，NE%：70.2，LY%：21，EO%：2.0，BA%：0.6，CRP：4.6mg/L 血凝：PT：13.5S，APTT：31.8S，FIB：3.99g/L，TT：14.9S，PT-INR：1.0 D-二聚体：1.55mg/L，降钙素原：0.1ng/ml，BNP：100pg/ml 血气分析（未吸氧）：PH：7.42，PO2：66mmHg，PCO2：42mmHg，SPO2：95%，HCO3-：24.2mmol/L 血生化、尿便常规均正常 痰培养未生长致病菌
心电图：窦性心律，心肌缺血 心脏彩超：主动脉硬化，左室舒张功能轻度减退，主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流，左室EF：70% 腹部彩超：未见异常 下肢静脉彩超：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧下肢大隐静脉曲张 肺功能（吸入支气管扩张剂）： FEV1/FVC：37.97% FEV1/预计值：38.82% 支气管舒张试验阴性 最后诊断 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.左下肺炎 3.支气管扩张 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.心律失常：阵发性房颤 6.双下肢动脉硬化 7.双下肢大隐静脉曲张 治疗 氧疗：鼻导管2L/min 抗生素：头孢地嗪钠2g，q12h 止咳化痰：盐酸氨溴索、福多司坦、复方甲氧那明 支气管扩张剂：多索茶碱 雾化：布地奈德、异丙托溴铵 激素：甲泼尼龙40mg，qd，共5天（d3-d7） 激素停用后改为沙美特罗替卡松粉50ug/250ug 1吸 bid
复查肺功能： （2018年10月11日） FEV1 1.09L FVC 2.87L FEV1/PRED 38.82% FEV1/FVC 37.97% （2018年10月20日） FEV1 1.20L FVC 2.90L FEV1/PRED 40.54% FEV1/FVC 41.37% 出院医嘱 1. 坚持戒烟，避免劳累受凉 2. 1月后复查胸CT，定期复查肺功能 3. 规律吸入沙美特罗替卡松粉50ug/250ug 1吸 bid 4. 随诊 病例特点回顾 1.老年男性患者，长期大量吸烟史（>50包年） 2.长期咳嗽咳痰症状，未重视，未及时就诊检查 3.出现喘息憋气症状时肺功能已严重损伤 慢阻肺相关知识点回顾 慢阻肺定义 慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和或肺泡异常，通常与显著暴露于毒性颗粒和气体有关。 慢阻肺诊断 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70 其中：1.正常值低限不可取 2.FEV1/FVC在0.6-0.8之间，建议另选时间再次检查，避免漏诊 3.FEV1/FVC＜0.6，不大可能升到0.7以上，可诊断慢阻肺 慢阻肺分级分组评估  该患者属于GOLD3级，重度气流受限  该患者评分为1分  该患者评分为10分 根据以上评分患者属于D组
慢阻肺稳定期治疗推荐   专家解析 01 诊断 患者最终诊断为慢阻肺急性加重，那这个病人符不符合慢阻肺的诊断？诊断慢阻肺首先要有高危因素，最常见的高危因素是吸烟，尤其是长期吸烟史，所以这个患者是存在高危因素的。除此之外还有职业因素，粉尘、环境的暴露等。其次是临床病史，患者有10多年咳嗽咳痰史，而慢阻肺早期诊断时有一个气道高分泌阶段，其有咳嗽咳痰表现。后期也会出现活动后气短，从整个慢阻肺病程来说患者可能出现了气流受限，从而出现了肺功能的改变；从病理结构上来讲可能出现了肺气肿，从影像上也可以看出病人的小叶中心型肺气肿非常明显，所以这个病人也符合慢阻肺的临床表现。最后是实验室检查，诊断慢阻肺的金标准是肺功能。此次入院后的肺功能检查属于重度气流受限，气流阻塞程度非常严重，而且支气管扩张试验为阴性，所以可以说诊断慢阻肺没有问题。 那这个患者到底是慢阻肺急性加重还是慢阻肺合并肺炎呢？一般来说如果患者诊断慢阻肺急性加重就不存在肺炎，慢阻肺急性加重和肺炎是不能同时并列的，因为其临床表现类似，鉴别点在于影像学有没有渗出，有渗出就是慢阻肺合并肺炎，没有就是慢阻肺急性加重。从影像学上看这个患者肺部的炎症并不明显，尤其左下肺基本上是纹理的增多，主要以肺气肿表现为主，所以肺炎从现有的资料来看诊断不成立，是慢阻肺急性加重的可能更大一些。影像学是肺炎诊断的金标准，如果影像学没有明显的渗出，那就不可以诊断肺炎。 02 慢阻肺评估的问题 对慢阻肺患者的评估包括治疗方案都是按四格表来。2017、2018年GOLD都提到四格表，其横坐标是呼吸困难的指数，有两个，一个是CAT的评分，还有一个是mMRC；纵坐标主要是急性加重史。肺功能作为一个单独的指标，不在四格表中，只在诊断时用其作气流受限的评估。其中，有一点是我们一定要明确的：慢阻肺一定是用稳定期的肺功能来进行评估。而此次的肺功能是在急性加重时做的，所以对病人的评估可能不准确。我们应在将来稳定期随访时再做一个肺功能的检查，对患者做进一步评估，然后采取对症的综合治疗。 03 慢阻肺合并症的评估 首先评估病人有没有合并心血管的疾病，因为慢阻肺最主要的合并症就是心血管疾病。慢阻肺急性加重时心血管事件包括心律失常、心肌梗塞的发生率都显著增加。然后是有没有肺栓塞的问题。近年来研究提示慢阻肺急性加重的合并症很多是由肺栓塞引起的，或者是合并肺栓塞，尤其是咳嗽咳痰不明显，更多的表现为呼吸困难的病人更不应除外肺栓塞。因为慢阻肺病人到了后期肺功能越差，肺栓塞发生率越高；还有病人随着长期慢性缺氧、继发性红细胞的增多、高凝状态的存在，栓塞发生的比例增高。所以越严重的病人越应该重视栓塞的情况。最后是合并肺心病的问题。这个要结合病史，如果过去的病史里曾经出现过右心衰竭、右心失代偿的表现，应追问病史有没有双下肢浮肿等，如果有就要高度警惕。
04 支气管扩张的诊断 这个病人肯定不是原发性支气管扩张，是慢阻肺咳嗽咳痰10多年之后继发性支扩，继发性支扩也是慢阻肺一个重要的合并症。所以最终诊断不能直接写支气管扩张，这样会让人误以为有原发性支气管扩张病史。 05 治疗 因为目前这个患者的肺功能是重度气流受限，所以在使用抗生素的同时也用了支气管扩张剂及全身激素，包括雾化激素。全身激素用了5天，后来改用ICS LABA，我的意见是这个病人肺功能太重，如果从全身静脉激素直接过度到ICS LABA，剂量用50/250稍微欠缺了些，建议用大剂量的50/500，然后让病人半个月至一个月后到门诊复诊，依据稳定期肺功能的状态进行综合评估，最后按照四格表、GOLD治疗建议给病人制定稳定期的治疗方案。 总体而言这个病例非常完整，非常感谢靳医生的分享，受益良多。 “幸福呼吸”倡导尊重和保护知识产权。凡预转载或引用“幸福呼吸”公众号内容须与我们取得联系获得授权后方可使用。如您对文章内容版权存在疑问，请发送邮件至xiangmuban1@126.com，我们会于24小时之内及时沟通处理。本站内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。 |
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