 姜兆彩，吉林大学第一医院神经内科，临床医学硕士，专业方向：认知障碍。 在“恩必普杯”优秀病例评选大赛第一季中，获得北中国赛区优秀奖。 题目：浅谈一例脑血管病患者应用丁苯酞的获益。 1患者基本信息 吕某，男，61岁，于2013-08-27收入院。 2主诉 右侧肢体活动不灵2天，加重伴头晕1天。 患者于入院前2天夜间无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，表现为右上肢尚能持物，下肢尚能行走，行走时向右侧倾斜，未予诊治。入院前1天上述症状进行性加重，出现头晕，表现为不敢睁眼、天旋地转感，伴视物模糊，伴头痛，表现为枕部持续性胀痛，伴大汗、恶心、呕吐，呕吐呈非喷射样，呕吐物为胃内容物。遂就诊于当地医院，行头CT(2013-08-26发病约7小时)：示脑干可疑低密度影，于当地医院静点药物(具体不详)，上述症状有所缓解，现为求系统诊治遂收入我院。自述发病前有心脏不适，病程中伴有胸闷、心慌、气短。伴有饮水呛咳。无意识障碍。自发病来，饮食睡眠尚可，二便如常，体重无明显增减。 3既往史及个人史 既往史：“冠心病”病史20年，规律口服“冠心宁、银杏叶片”，否认高血压、糖尿病病史，右侧足部机器绞伤术后史20年，否认肝炎、结核病史及亲密接触史，否认药物及食物过敏史；吸烟史40余年，约10-20支/日，未戒。否认饮酒史，否认相关疾病家族史。 4入院查体 右上肢血压155/85mmHg，左上肢血压150/85mHg，体温36.5℃，呼吸18次/分，心率63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，双侧颈部血管听诊未闻及血管杂音，神清语明，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧眼球各方向运动灵活，无眼震，右侧鼻唇沟偏浅，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射存在。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称引出，深浅感觉及共济查体未见明显异常。双侧 Babinski、Chaddock征阴性。无项强、克氏征阴性 NIHSS评分:2分。 5辅助检查 入院后完善头核磁、脑彩、颈彩、血脂血糖等相关检查： 磁共振头部平扫(1.5T)：双侧小脑半球、小脑蚓部急性脑梗死，脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶，双侧上颌窦及筛窦少许炎症。 脑彩示:左侧颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞，前交通动脉开放，左侧颈外动脉→颈内动脉侧枝开放； 颈彩示:左侧颈内动脉起始处闭塞。 低密度脂蛋白胆固醇3.94mmol，余检验未见明显异常。 6诊断 结合患者症状、体征及辅助检查，脑梗死诊断明确，给予银杏叶提取物、丁苯酞氯化钠注射液改善循环、胞二磷胆碱营养神经，甘露醇、甘油果糖、吡拉西坦降颅压、阿司匹林抗血小板凝集，阿托伐汀降血脂及对症支持治疗。患者住院治疗16天病情稳定、好转后出院，嘱其口服丁苯酞软胶囊至少3个月。 患者因“间断头晕，周身乏力4年”于2017-8-3再入我院治疗。查头核磁未见新发梗死灶。复查脑彩、颈彩。脑彩(08-06)：左侧颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞，前交通动脉开放，左侧后交通动脉开放，左侧颈外动脉→颈内动脉侧枝开放，左侧大脑后动脉代偿合并狭窄，右侧大脑前动脉考虑代偿合并狭窄。颈彩(08-06)：左侧颈动脉内中膜不均匀增厚，双侧颈部动脉斑块形成(多发)，左侧颈内动脉起始处闭塞，双侧椎动脉管径不对称，右侧发育优势。 7治疗经过 患者家属述因家庭条件较可，13年出院后长期口服丁苯酞胶囊；13年与17年脑彩、颈彩结果比较：患者血管较窄较前略有进展，但患者血管侧支循环更多开放，且近5年无脑血管病再犯。 此次入院后再次给予丁苯酞氯化钠注射液静点，出院后嘱患者至少口服丁苯酞软胶囊3个月并定期来院复查。 8评语 专家点评：血管性认知障碍是由脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。多认为轻度血管性认知障碍主要累及注意力及执行功能。本例患者血脂异常，核磁示存在白质疏松，神经心理学测评提示延迟回忆及执行力略差，考虑轻度认知功能障碍诊断明确。此外颅内段血管彩色多普勒超声提示患者存在颈内动脉的严重狭窄。患者通过应用丁苯酞，改善了认知和血管条件。在临床用药方面，此病例有很好的借鉴作用。 专家：吉林大学第一医院 杨宇 |
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