感染潜在诱发因素：
较大的异物埋入体内
伤口内留有较大的死腔
关节的活动性
患者年老体弱伴有其他疾病
感染难以根治原因：
细菌存在并生长于金属植入物表面的生物膜中
细菌被阻隔于机体的防御系统之外
抗生素无法作用
假体存在，感染灶很难清除
THA后感染人数上升的趋势
细菌性感染： 革兰氏阳性菌 为主
大部分感染由革兰阳性细菌引起，急性感染常见金黄色葡萄球菌，晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌；
革兰阴性的感染常见于血源性感染，尤其是源于泌尿道的感染；
混合性感染一般见于窦道开放后，由一种或多种附加细菌造成的重复感染
真菌性感染：
病毒性感染：
全身因素：
存在感染病灶或处于感染状态
类风湿性关节炎
糖尿病
营养不良
低免疫球蛋白血症
癌症化疗
既往有结核病史或肺部感染病史
长期口服激素等
局部因素：
髋部创伤病史
髋部手术病史
术中局部软组织损伤重
局部皮肤疾病
术后引流不彻底、局部血肿形成
其他因素：
术前住院时间过长
手术时间超过2小时
既往曾行腹部手术，并发或未并发感染
泌尿道感染
不同疾病术后感染率不同
骨性关节炎 0.3%
类风湿关节炎 1.2%
牛皮癣 5.5%
糖尿病 5.6%
泌尿系疾病 6.2%
术前预防：
围手术期预防：
严格手术室环境
皮肤切口贴膜
手术操作轻柔
双层手套
良好引流
尽早拔除导尿管
术后预防：
预防褥疮 预防血肿
皮肤愈合不良渗液谨慎对待
防止血源性感染
临床表现
诊断标准
高危易患人群应高度怀疑术后有无感染
实验室检查（血常规、ESR、CRP）
关节穿刺液、引流液培养
影像学检查
术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查
全面综合分析
（Garvin et al.JBJS 77A,1995；Younger et al.JBJS 80A,1998）
诊断标准
（赵建宁等，医学研究生学报 2002 15(3)）
白细胞分类及计数的意义
对诊断假体感染敏感性20%，特异性96%
急性感染期升高，并会出现幼稚性中粒
隐性感染常常并不升高
有时存在白细胞分类及计数下降的现象
抗生素应用的影响
ESR、CRP意义
ESR的监测
影像学检查
关节穿刺液或引流液培养：
有较高的诊断意义
显微镜观察穿刺液—脓细胞出现
抗生素的使用会影响结果，假阴性
术中运用长针头对关节液穿刺
排除标本污染情况
可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性
PCR技术可以检测到极微量的细菌DNA
术中观察及组织切片病理
有无脓液，坏死组织
深筋膜的完整性
关节液的观察
周围软组织状况
肉芽组织及滑膜组织的病理检查
术中取材的培养或组织冰冻切片可做为金标准（确诊）
放射性核素检查
可早期诊断有较高的敏感率89%－100%
可鉴定感染性松动或无菌性松动
炎症区白细胞摄取放射性核素的特性
区分局部反应性充血，如手术，创伤，对假体的反应
不同核素扫描有不同的特性
（Haninec P et al. Acta Chir Plast,2001,43(3)）
浅层感染与深层感染的鉴别
感染性松动与无菌性松动的鉴别
根据首发症状出现时间分为三期：
I期：急性感染（临床表现）
I期：急性感染（诊断）
诊断时最困难的问题：确定感染是局限于软组织，还是已深入到髋关节内；
血沉通常会升高，但这并非是深部感染所特有的，尤其是在术后早期，其他的血液检查可以正常。
虽然可以见到股骨内骨膜面或髋臼出现扇形透光区，软组织或骨膜下会出现花边状新骨形成的表现，但X线检查通常为阴性。
如果认为是浅部感染，不要行关节穿刺，以免污染关节；
尽早采用原手术切口及入路，切开至深筋膜，确定感染是否已扩散至筋膜下并已进入关节。
深筋膜缝合严密，可成为感染向深部扩散的屏障。
如果手术时难以确定深部是否有感染，可行关节内穿刺加以确定，比冒险引流更明智。
I期：急性感染（处理）
II期：深部迟发性感染（临床表现）
深部的迟发性感染发生于术后6—24个月，可以表现为急性和暴发性，也可以是低毒和隐匿性感染。
手术后即开始的、持续性的、无法解释的疼病，提示可能有迁延性感染存在。
髋部被动或主动活动引起相当剧烈的疼痛，伴有柄或臼的松动时疼痛尤甚。在大多数病人，休息及负重时均有疼痛，但患者很少出现普通髋关节积脓时典型的剧烈疼痛。
体温正常或只有轻微升高。
II期：深部迟发性感染（诊断）
II期：深部迟发性感染（处理）
III期：晚期血源性感染（临床表现）
术后2年以后，髋部突然出现疼痛，感染可能由远处病灶通过血源性播散引起。
感染原因包括：拔除有感染的牙齿、呼吸道感染、导尿或泌尿生殖系感染和皮肤感染等。
负重、髋部活动、以及休息时出现疼痛是晚期深部感染的主要症状。
III期：晚期血源性感染（诊断及处理）
可能出现发热和白细胞计数升高；
血沉及C反应蛋白通常也升高；
X线和同位素检查与II期感染表现相似。
诊断可由关节穿刺、细菌培养和药敏试验来确定。
需将假体取出。
治疗目的：
治疗原则：
THA术后感染的分型：
抗生素应用原则
保留原有假体
质疑点存在如下：
①根据细菌繁殖特点，只要假体异物存在，常规抗生素、对流冲洗等办法很难彻底消灭致病菌，甚至进一步加重耐药性形成，残留细菌经过一段时间后，又会繁殖、再生；
②深部感染后常常继发假体松动，有时在影像学上未见松动迹象，但术中证实仍存在着明显松动，因此，即使深部感染被有效控制，仍需进行翻修手术；
③大量文献报道，保留假体的治愈率极低，甚至不足10％。
一期翻修：
一期翻修（Direct Exchang )指征：
伤口愈合良好（初次手术时无脓肿或窦道形成）
身体一般状况良好，或是高龄体质差难以耐受二次手术
药敏培养有敏感抗生素
机体对抗生素－骨水泥应用有效
低毒力感染
术中清创可以认为彻底
严格掌握指征，成功率可达75－80%
注意以下几点：
①确切的清除炎性组织及骨水泥残片，几乎所有文献都认为这是一期更换成功的关键。
②高效的含抗生素骨水泥，目前尚未发现采用无骨水泥型假体一期更换治疗THR术后深部感染取得成功的病例报道，可见含抗生素骨水泥对防止复发也是必不可少的；
③根据术中取出组织的细菌培养使用足疗程的抗生素(一般2周以上)。近十年来文献报道，一期更换假体治疗THR术后深部感染的成功率在80％左右
二期翻修：
该方案是目前国际上病例报道最多，疗效最为确切的治疗方案。
对于髋关节已经接受多次手术或者已经形成脓肿、窦道、骨髓炎、骨缺损的病例，二期更换更是目前最有效的选择。
虽然二期更换具备上述两种方法所不具备的众多优点，但多年来其手术难度高、创伤大、费用高、患者卧床时间长、术后髋关节功能恢复慢，髋关节活动度差等难题仍然未得到突破性进展
二期翻修（ Delayed Reconstruction)
旷置间隔时间
假体再植入的时机掌握应具备以下几个条件：
①感染已经得到临床控制，无急性表现6周以上，ESR及CRP等实验室检查在正常范围内。
②灌洗引流液呈清凉透明，无混浊。
③灌洗引流液及关节穿刺液的细菌培养为阴性
局部用药的选择
随着药理学的不断发展，可与骨水泥一同应用的抗生素种类不断增多，包括庆大霉素、万古霉素、利福平等；
根据组织的细菌培养及药敏试验的指导选择廉价有效的抗生素
由于长期的抗革兰氏阳性菌抗生素的使用，导致THR术后感染中革兰氏阴性菌感染的比例不断上升，使临床治疗面临更为复杂的境地；
填充物及临时关节的选择
一、选用庆大霉素串珠填塞股于骨髓腔，然后借助牵引固定；
二、将骨水泥制成假体样与髋臼形成临时关节，在旷置期间患者的舒适程度以及术后髋关节功能的恢复上具有明显优势：
①确保了肢体的长度与控制感染所必需的稳定性；
②为新假体的安装提供了更好的局部条件，有利于术后髋关节的功能恢复，部分病例甚至可以行走；
③保留了含抗生素灌洗液出入所必需的空间，减少残留死腔的可能，从而提高灌洗的效率
假体类型的选择
二期更换假体的选择不同于一期更换；既可以选择带骨水泥假体，也可以选择生物型假体；
理论上含抗生素骨水泥假体能更好地控制感染，防止复发，但临床证实相反更容易导致局部菌群耐药，而且加入抗生素会影响骨水泥固定效果，进一步影响假体使用寿命。
目前混合型假体(生物型臼、骨水泥柄) 取得相对理想的治疗效果 。
抗生素骨水泥的应用
1970年，Buchholz等用庆大霉素－聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)固定人工关节，抗生素缓释，降低感染率
目前，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌，methicillin resistant staphylococcus epidermidis)的增多，需进行药物敏感试验
对VCM（Vancomycin/Vancocin,万古毒素）耐药的菌种极少，其在局部应用浓度高，对骨水泥影响小，在聚合反应中性能稳定，抗菌谱广且有效，长期应用后应监测肝肾功能。临床应用治疗效果佳
积极预防，尽量减少髋关节置换术后感染的发生率
能够准确、及时的判断具体的易患因素
早期诊断，早期治疗，避免发生灾难性后果
根据不同的感染分期采取相应的治疗方法
