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人工髋关节置换术后感染的临床分析 【摘要】目的 探讨人工髋关节置换术后发生假体周围感染的治疗方法。方法 回顾性分析2008～2011年我科所收治15例人工关节置换术后感染患者的临床资料，采用单纯关节清创术1例, Ⅰ期翻修手术2例，Ⅱ期翻修手术12例，术后平均随访25个月。结果 末次随访时, 11例患者均未见感染复发。进行髋关节翻修的患者髋关节Harris评分平均提高36.5分。结论 根据感染的类型、患者一般状况，通过清创术或行人工全髋关节翻修手术，可以清除感染病灶、最大限度地挽救患者的关节功能。 【关键词】髋关节置换；感染；翻修 人工髋关节置换术后深部感染是人工髋关节置换术的“灾难性并发症”,往往导致关节置换的彻底失败，造成患者残疾甚至死亡，即使获得补救和治疗，也会给患者带来沉重的经济负担和精神压力。因此，如何对人工关节感染作出及时正确的判断和处理，仍是临床骨科医师所面临的重要课题。我科自2008 ～2011年收治人工髋关节置换术后感染患者共15 例，对诊治过程中的经验教训进行总结，为人工髋关节置换术后感染的治疗提供一些经验。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组人工全髋关节置换术后感染患者15例，均为单髋初次置换，男5例，女10例；年龄48～82 岁，平均69岁。髋关节置换病因：股骨颈骨折4例，股骨头坏死7例，类风湿关节炎3例，合并糖尿病3例。 1.2 检查内容 患者入院后即进行各项常规检查包括白细胞分类及计数、血沉及C反应蛋白动态检测；双侧髋关节影像学检查；关节腔穿刺液或引流物培养及药敏试验；术中对假体周围液体进行微生物学检查，并判断深筋膜的完整性及有无窦道形成、水肿情况，并对假体周围界膜组织多处取材进行病理切片观察。 1.3 保留假体清创 沿原切口暴露至假体处，彻底清除关节内感染及可疑感染，保留假体，使用双氧水、0.1％碘伏浸泡后脉冲彻底冲洗，置管。根据细菌培养及药敏结果选用敏感抗生素进行全身抗生素治疗及关节置管冲洗3～4周。 1.4 翻修治疗 沿原切口暴露至假体处，脱位后依次取出股骨柄、臼杯。切除切口瘢痕、窦道及周围组织、水肿及关节周围炎性组织；取出骨水泥、假膜组织，大量生理盐水冲洗、双氧水、0.1％碘伏浸泡后脉冲彻底冲洗，I期翻修手术均采用抗生素骨水泥(万古霉素1.0 g + 40 g 骨水泥) 固定, 在进行二期翻修手术时，髋关节旷置，抗生素骨水泥支撑物充填， 当股骨存在骨折情况时进行临时固定。 2 结果 本组资料中所有患者术前均存在患肢关节的疼痛、活动受限及术前C反应蛋白检查均持续性升高，血沉与白细胞计数分别有8例、5 例升高；影像学检查发现10 例在假体周围出现> 2 mm 透亮带，有5 例出现明显的骨膜反应及反应性骨质增生或虫蚀样骨缺损；关节腔穿刺液或术中取材进行细菌培养阳性11例，其中9例为金黄色葡萄球菌，1例为表皮葡萄球菌，1例为大肠埃希菌；术中发现3例有窦道形成；15例病理切片检查均为炎性组织，综合以上检查结果诊断假体周围感染明确。治疗方法：保留假体清创1例，Ⅰ期翻修2例，Ⅱ期翻修12例。本组15例均获随访，随访时间平均25个月(9～48个月)，15例患者末次随访时均未见感染复发，髋关节Harris评分由术前平均45.3分提高到术后的平均81.8分，平均提高36.5分。 3 讨论 对人工髋关节置换术后的感染检查和评估时，需要有6个方面的条件：病史和临床资料、实验室检查、影像学资料、术中所见、微生物学资料和组织学检查。存在全身感染状态、类风湿性关节炎、糖尿病、肥胖、既往有结核病史或肺部感染病史、长期口服激素等全身因素以及局部有过创伤及手术病史是术后感染的高危因素[1]，当临床上出现伤口局部红肿、破溃流脓、疼痛需警惕术后感染的可能，而有慢性与关节腔相通的窦道是最直接的诊断依据。C反应蛋白可以较早较快反映炎症情况，联合血沉进行动态观察可提高诊断的特异性与敏感性，尤其是在关节穿刺液中的检出[2,3]。由于早期关节感染与假体松动X线表现难以区分，只有假体周围出现新骨形成时才有诊断意义[4]；CT或MRI可以显像关节渗液、窦道、软组织脓肿，在髋关节置换术后的感染诊断帮助较大，缺点是金属假体影响图像的成像和处理；放射性核素扫描由于可以显示感染病灶，有助于区分关节感染与假体松动[5]。一般认为，当临床中出现下列至少一种情况时，即诊断为人工髋关节置换术后深部感染：①有慢性与关节腔相通的窦道：②ESR>4Omm／h和CRP>20mg/l；③术中探查发现脓液；④术中冰冻切片，多形核白细胞>5个／高倍镜视野。 人工髋关节置换术后深部感染治疗的根本目的在于清除感染、缓解疼痛和尽可能保留关节功能，包括：清创保留假体、一期或二期进行翻修手术，并辅以充分的抗生素治疗。我国人工关节术后假体周围感染以G＋菌为主，且大多数为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，这与本组细菌培养结果也符合，其可粘附在假体或骨水泥表面，形成生物被膜抵抗机体的防御机制并生长蔓延，故需根据药敏试验结果针对性用药，做到足够剂量、足够疗程、联合用药，我们的经验是术后2周静滴敏感抗生素后改口服抗生素，复查动态血沉和C反应蛋白正常后停止口服抗生素，一般持续3～8周。采取清创保留假体治疗的前提是假体稳定且为急性感染（术后4周内），感染菌明确，细菌毒力低且有敏感抗生素，清创时可更换内衬[6]。 I期翻修其优点在于伤口瘢痕及关节僵硬程度轻的优点，有利于术后关节功能的恢复，适于病原菌明确、对抗生素敏感、无难治性病原体（如肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、可以使用抗生素骨水泥者、不能耐受手术者。抗生素骨水泥的使用与确切的清除炎性组织及骨水泥残片是I期翻修成功的关键，一般认为，每40g骨水泥中加载抗生素含量≦1g，其抗压强度与普通骨水泥并没有明显区别[7]。本组中2例患者由于全身状况较差不能耐受二次手术，选择彻底清创后直接植入骨水泥假体固定(40 g骨水泥内加入1 g万古霉素)，为彻底清除假体与骨界面之间的界膜，我们采用磨钻均匀磨除髓腔内1 mm左右厚的骨质，用双氧水、0．1％碘伏浸泡后脉冲彻底冲洗，术后考虑容易形成通道“短路”并增加感染机会不建议行关节灌洗。 II期翻修主要内容是手术取出原有假体, 尽可能彻底地清除炎性组织后，经过旷置一段时间，待炎症得到控制后，二期行全髋关节更换手术，其是治疗全髋术后感染的金标准[8,9]，而暂时性关节替代系统PROSTALAC（prosthesis of antibiotic-loaded acryliccement）的广泛运用，可允许受累关节活动，克服了肢体短缩、软组织挛缩、骨质丢失等缺点[10]，但关于旷置的间隔时间目前仍有争议，过去更换的间隔时间通常定为不少于1年，近年来，文献报道的间隔时间不断缩短，一般均不少于6周[11]。II期翻修假体的选择不同于I期翻修，既可以选择带骨水泥假体，也可以选择生物型假体，理论上含抗生素骨水泥假体能更好地控制感染，防止复发，但临床上并未取得更优于普通骨水泥与生物性假体的效果，目前人工关节学术界比较推崇的混合型假体(生物型臼、骨水泥柄) 能够取得相对理想的治疗效果。本组清创后均采用假体样骨水泥作为间隔器，鼓励患者早期活动，II期关节置换时机多为清创术后 6～8 周血沉及C反应蛋白下降至正常范围时进行，术中并未发现严重的关节周围肌肉挛缩及骨质丢失。 4 小结 人工髋关节置换术后深部感染是一灾难性的并发症，应密切加以预防，虽然无菌操作是预防全髋关节置换术后感染的重要措施，但是对于术者来说，应强调假体的初期稳定，保证假体纵向稳定和横向旋转稳定，尤其对非骨水泥型股骨柄更为重要，如果假体初期稳定性良好，即使存在感染因素，感染也将局限或被消灭。一旦发生感染，应综合分析病史、临床表现及化验检查，尽早确定诊断。THR术后深部感染的治疗目前仍是一个争议颇多的难题，应结合患者的全身情况、病原学特点及手术条件综合考虑，力争寻求一个最佳的治疗方案。我们认为, 关节置换术后感染一旦明确，推荐行II期翻修术，更为安全，拟行人工关节保留或I期翻修者，应慎重考虑，严格掌握手术指征。 参考文献 [1]Stoodley P, Nistico L, JohnsonS,et al. 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