最新综述：骨科医生别只盯着手术，这些研究进展也很重要！

在等待全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）的退行性关节疾病患者中，约有19%的患者经历了比死亡更糟糕的健康状况。疼痛是主要的影响因素。

 

减轻复杂的患者报告结果测量（patient-reported outcome measures，PROM）完成负担仍然是一个挑战。一种可能的方式是使用改进的单一评价数值评估（modified Single Assessment Numerical Evaluation，M-SANE）。在接受初次THA的患者中，这种1个问题PROM的表现与多问题PROM的表现相似。

不同内植物及其相关结果

>>骨水泥柄与非水泥柄比较

在最近一项纳入了1671例接受初次THA的医疗保险患者的研究中，在4年的时间里（2014-2017年），骨水泥股骨柄假体的表现优于非骨水泥股骨柄假体，出院回家的可能性显著更高，并且有缩短住院时间和降低再住院率、治疗成本和再次手术率的趋势。挪威一项基于2005-2017年间共纳入66995例THA的关节置换注册研究也发现，接受非骨水泥假体置换的老年妇女（≥55岁）翻修风险最高，主要是由于假体周围骨折和脱位。

 

>>高交联聚乙烯（Highly Cross-Linked Polyethylene，HXLPE）假体

一项前瞻性队列研究对237例年龄<50岁的患者进行长期随访（平均16年）后发现，与非HXLPE组相比，HXLPE组的磨损相关翻修显著减少，存活率更高。来自英格兰、威尔士、北爱尔兰和马恩岛国家联合登记处（National Joint Registry，NJR）翻修数据集合的证据表明，调整了总辐射剂量在≥5Mrad到<10Mrad之间，并进行重熔，包含一个不对称的面时，聚乙烯衬垫在12年随访时的存活率最高。调整为≥10mrad的辐射剂量时没有进一步降低风险。

 

>>陶瓷—陶瓷或陶瓷—聚乙烯假体

两项关于陶瓷—陶瓷假体和/或陶瓷—聚乙烯假体长期随访的研究（至少15年）显示，从X线或CT来看，没有发现有骨溶解的迹象。

 

同时还有研究调查了当代陶瓷—陶瓷假体中陶瓷开裂率的基线。在一项I级荟萃分析研究中，Yoon等人报道，delta组的陶瓷开裂率（0.2%）低于forte组（0.5%）。另外，每千例患者的陶瓷开裂率在delta组为0.5，在forte组为0.9。delta组的陶瓷头开裂率为0.1%，而forte组为0.2%。

 

>>双动头假体

来自北欧关节置换注册协会（Nordic Arthroplasty Register Association，NARA）的一项Ⅲ级倾向性评分匹配研究表明，使用双动头假体作为髋部骨折（4520例髋部骨折）的主要治疗方法与翻修风险总体较低相关，尤其是因脱位而需要的翻修。需要对这项研究的结论进行谨慎的解读，因为大多数THA是通过后外侧入路进行的，并且，双动头假体的死亡率（40.1%）总体上高于传统的臼杯假体（26.6%）。

 

在另一项研究中报道了，当采用当代羟基磷灰石涂层的双动头假体时，随访10-16年的存活率为100%。未观察到脱位、翻修或骨溶解等并发症。然而，有相当多的患者失访（310例患者中有167例在随访10年前死亡）。

 

在一项回顾性病例对照研究中还发现，在中期随访（24-73个月）的267例翻修THA病例中，双动头假体的脱位率比传统假体的脱位率要低。

 

>>与预后相关的患者因素

并不是所有患者的恢复率都相同。荷兰关节注册中心的一项Ⅲ级预后研究（6030例患者）设定了THA术后功能恢复轨迹不同的3个亚组：快启动组（fast starters，87.7%）、慢启动组（slow starters，4.6%）和晚拖拉组（late dippers，7.7%）。女性患者和吸烟患者往往是慢启动组，年龄较大（>75岁）、肥胖、美国麻醉学家协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）等级较高（Ⅲ或Ⅳ级）、EuroQol-5维度（EQ-5D）评分较差、骨水泥型髋臼假体和直接外侧入路是晚拖拉组患者的危险因素。前路是不良反应的保护因素。

 

>>年轻患者

在使用现代假体进行中长期随访时，≤20岁的患者有望获得优异的临床结果评分和生存预后。

 

>>种族和民族

一项对凯撒永久通用保险（Kaiser Permanente universally insured）患者进行调查的Ⅲ级预后研究发现，与白种人患者相比，少数族裔患者终身再次手术率和术后90天事件的发生率相似或更低，而黑种人和西班牙裔患者90天的急诊就诊率更高。

 

>>医疗合并症

医疗合并症包括术前营养不良（白蛋白<3.4g/L）、真性红细胞增多症、术前贫血（甚至轻微到红细胞压积为27%-36%）、帕金森病和痴呆症通常对结果有负面影响。然而，前列腺癌病史并不会增加THA术后短期并发症的风险。根据一项来自国家住院患者样本（National Inpatient Sample，NIS）的匹配队列研究，帕金森病患者的住院死亡率没有增加。

 

在肾移植名单上、正在接受透析治疗的患者应该推迟关节置换，直到肾移植手术完成，以最大限度地减少并发症。对于接受全关节置换术（total joint arthroplasty，TJA）的患者，研究者发现，接受透析治疗患者的术后并发症（尤其是手术部位感染和假体周围关节感染）的发生率为18%，明显高于肾移植组的3.5%。透析治疗组患者的翻修率（24%）也高于肾移植组（3.5%）。透析治疗组患者的存活率低于肾移植组患者。接受透析治疗的患者、接受肾移植的患者和非肾脏疾病患者的初次THA术后5年死亡率分别为62.6%、37.3%和15.0%。接受透析治疗的患者和接受肾移植手术的患者是高危群体，接受透析治疗的患者和接受肾移植手术的患者的90天再住院率显著增加，分别为55%和43%，这使得将他们纳入捆绑支付模式（bundled payment model）具有挑战性。估计肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）较低的患者，尤其是那些肾小球滤过率<30mL/min/1.73m2的患者，更有可能出现医疗并发症，死亡率是接受初次THA治疗的GFR正常患者的6-9倍。对于那些因终末期肾病而依赖透析治疗的患者，腹膜透析治疗组与血液透析治疗组相比，假体周围关节感染的风险显著降低。

 

一项预后匹配的病例对照研究表明，翻修的15年累积风险与骨坏死的病因密切相关，特发性、激素诱发性、创伤后、酒精诱发性和放射诱发性骨坏死的累积风险依次为25%到0%不等。

 

>>既往曾行髋关节镜手术

Malahias等人发现，诊断为骨性关节炎接受髋关节镜检查的患者在两年内转为THA的比例高得令人无法接受（高达68.4%）。另外，在转为THA后，这些患者在接下来的THA术后2年内面临着显著增加的翻修风险（优势比[OR]为3.72，[95%可信区间（CI）为3.15-4.57，p=0.012]）。并且还发现，转为THA组的患者手术时间增加了，围手术期并发症增加了。

 

>>既往曾行股骨截骨手术

没有明确的证据支持一期取出内植物可以减低二期置换手术中骨折或随后感染的风险，尽管转换手术（conversion surgical procedure）在技术上要求更高，并可能带来更高的并发症风险。

 

>>身体质量指数（BMI）

澳大利亚一项对2190824例患者进行的荟萃分析和系统回顾研究发现，肥胖和病态肥胖患者在THA术后发生并发症的风险仍然较高，尤其是深部感染。这一结果得到了荷兰一项对218214例THA的研究的支持，该研究显示ASA评分和BMI（尤其是>40 kg/m2）是1年时翻修的最强预测因子。BMI和既往髋关节手术史是3年后翻修的独立危险因素。

 

>>合并脊柱病变

在接受THA的患者中，合并平背畸形（flatback deformit，估计为16%）和过度前凸（估计为25%）相当常见。尽管在THA前后，有脊柱融合史的患者所报告的活动水平都比没有脊柱融合史的患者低，但两组患者在THA术后的活动水平改善程度相似。

 

>>术前使用阿片类药物

术前阿片类药物使用仍然是一个活跃的研究领域。Vakharia等人在对42097例有医疗保险的患者进行的匹配对照分析中发现，与没有阿片类药物使用障碍的患者相比，有阿片类药物使用障碍的患者发生植入相关并发症、假体周围关节感染和再次住院的风险更高，而且初次THA的费用更高。Bonner等人还报告称，在阿片类药物使用障碍的患者中，PROM显著更低、住院时间更长，更有可能在出院后接受康复治疗。

手术因素与结果

>>手术入路

在最近美国髋关节和膝关节骨科医生协会（American Association of Hip and Knee Surgeons，AAHKS）的一项在线调查中，996名受访者中有超过一半（56.2%）的骨科医生最近采用直接前路手术。

 

一项对3018例受试者进行的多中心前瞻性研究发现，无论采用何种手术入路（后路、经臀肌入路和前路），THA后6个月的PROM评分均有显著改善。这结果得到了梅奥诊所研究的支持，该研究显示，无论采用何种手术入路（直接前路、外侧入路和后路），30天的重大和一般并发症都是相似的。另一项使用倾向评分匹配的多中心前瞻性国际研究发现，与采用后外侧入路进行THA的患者相比，接受直接前路THA的患者术后早期PROM得分（术后1.5个月）没有更好的优势。在≥1年到5年之间没有发现PROM得分的差异。

 

对16186例连续THA进行的一项大型的回顾性研究调查了3种不同入路的早期机械性并发症（术后2年内）：5465例采用直接前路，8561例采用直接外侧入路，2160例采用后外侧入路。调整后的2年内不稳定风险：直接外侧入路为0.17%，直接前路为0.74%，后外侧入路为1.74%。直接前路（1.20%）比直接外侧入路（0.58%）和后外侧入路（0.47%）更容易发生股骨假体失效，包括骨折或松动。直接外侧入路似乎具有最低的机械性并发症总体风险。另一项使用倾向评分匹配的NJR回顾性研究报告称，后侧入路和前外侧入路之间的无因脱位进行翻修手术的5年生存率相似，采用后外侧入路治疗股骨颈骨折患者时，死亡率和术中并发症的风险较低。

并发症

根据一项对来自单一机构的4555例初次非骨水泥临时内植物的回顾性研究，与切口相关的并发症仍然是再次手术的最常见原因，其次是假体周围骨折和疼痛；脱位和急性假体周围关节感染在涉及单独更换至少一个模块内植物（股骨头或内衬）的翻修手术中总共占79%。

 

>>静脉血栓栓塞和抗凝

在接受THA的167例患者中大约有1例在手术后30天内发生静脉血栓栓塞。报告的THA后静脉血栓栓塞的发生率在2008-2016年间稳定。

 

Glassberg和Lachiewicz证明，在2010-2015年间，在商业保险（23768例患者）和医疗保险受益人（12155例患者）中进行择期THA后，利伐沙班的使用量增加，华法林的使用量减少。尽管有类似的出血风险，但使用华法林的患者比使用利伐沙班的患者更有可能发生深静脉血栓和肺栓塞。

 

>>骨溶解和无菌性松动

使用放射立体计量学分析（radiostereometric analysis，RSA）监测内植物移位以预测非骨水泥内植物的长期稳定性的做法最近受到质疑。Frazer和Tanzer报告称，在最初的9个“预期稳定”的股骨干中，只有6个在10年的随访中有良好的存活率，根据RSA的说法，最初表现不佳的2个股骨干中有1个在10年时实际上表现良好。

 

在一家医疗机构观察到了12例因磨损和严重骨溶解而导致的早期术后失败后，建议对除了2009-2019年向制造商和用户设施设备体验数据库报告的22例病例外其他使用Exactech Connexion GXL衬垫的患者进行密切监测。衬垫背面独特的“polar-locking”机制似乎是原因。

 

>>脱位

许多关于标准预防措施的研究表明，使用经后外侧入路进行THA后，与放松或无后方预防措施相比，脱位的风险没有差别。

 

对32例有症状的患者（术后髋部疼痛、锁定或感觉不稳定）的MRI研究显示，通过后外侧入路进行THA后1年，经手术修复的后关节囊中只有50%完好无损。裂开组15例中有2例随后发生脱位，而非裂开组17例中有0例脱位。一项金属伪影复位序列MRI研究发现，尽管在直接前路THA中通常采用后关节囊和联合腱松解，但通常在1年内（32例患者中31例（97%））实现了与骨的连续性。关节囊切开加术中修补的前关节囊保持100%完好，27%的关节囊切除组有持续性缺损。

 

假体内脱位是双动头假体特有的一种失效模式。它可能发生在初次脱位的时候，也可能发生在试图闭合复位的过程中。一项包含527例THA（402例初次置换，110例翻修手术，15例转换手术）的单一骨科医生回顾性病例系列报道，双动头假体的脱位率（4.6%）高于传统假体的脱位率（2.1%）。在7例双动头假体（均为后路）中，5例（71%）患者闭合复位失败后发生假体内脱位（初次置换2例，翻修手术2例，转换手术1例），5例假体内脱位均需翻修手术，没发生进一步的并发症。由于假体内脱位的发生率很高，Addona等人建议在手术室实施区域麻醉或全身麻醉，并在透视下进行复位。

 

>>假体周围关节感染

加拿大一项对100674例患者进行的基于人群的研究发现，在15年（2002-2016年）的时间里，初次THA后发生假体周围关节感染的风险没有变化。男性、2型糖尿病和出院接受康复治疗与假体周围关节感染的风险增加相关。与此同时，即使在2018年国际共识会议的最新努力之后，诊断假体周围关节感染的金标准仍然难以捉摸。

 

肌肉骨骼感染学会（Musculoskeletal Infection Society，MSIS）工作组最近公布了成功感染治疗的定义和报告假体周围关节感染手术治疗结果的指南。结果报告工具被组织成4个层次，每个层次包含骨科医生或患者感知的成功或失败的不同级别。不需要持续使用抗生素治疗的感染控制可被认为是第1级，持续使用抗生素治疗的感染控制是第2级，需要再次手术和/或翻修和/或间隔器保留是第3级，死亡是第4级。工作组建议将结果定义为3类：成功、次要原因造成的失效和假体周围关节感染造成的失效。

 

据报道，在急性或慢性假体周围关节感染的前瞻性队列中（202例患者，假阴性率为22%），α-防御素化验假阴性的比例很高，其中主要是凝固酶阴性葡萄球菌感染的患者。

 

样本处理是另一个具有很大变异性的关键方面。目前，运送、处理和孵育培养样本的时间缺乏一致性。根据Rothman研究所的一项研究，几乎一半的样本是在推荐的2小时窗口之外处理的，等待实验室空闲的时间是最大的延迟原因，偶尔达到3小时。

 

当担心过早使用抗生素会影响假体周围关节感染的化验时，白细胞酯酶试纸试验似乎不受影响，仍然可以作为可靠的诊断标记物。

 

>>浅表切口裂开

约1%-2%使用直接前路的THA浅表切口裂开病例需要接受浅表切口冲洗和清创，最常见于女性和肥胖患者。在长达5年的时间里后续出现的假体周围关节感染的比例很低（队列的18例中有0例）。然而，这项研究没有展示那些没有接受冲洗和清创的切口裂开患者的假体周围关节感染发生率，而那些接受切口浅表冲洗和清创的患者在术后使用了多种抗生素的治疗方案。

 

>>术后尿潴留

在一项对接受“fast-track”THA或全膝关节置换术（TKA）的633例连续患者的研究中，35例患者（5.5%）发生了术后急性尿潴留。接受格列吡酯和新斯的明联合治疗的男性患者发生术后尿潴留的几率为34%，而未接受格列吡酯和新斯的明联合治疗的女性患者发生尿潴留的几率降至2.8%。Schubert等人指出，与安慰剂相比，术前和围手术期使用坦索罗辛减少术后尿潴留的尝试并不能降低髋关节和膝关节置换术后尿潴留的发生率。这项研究可能效力不足，而且还包括了普通男性患者群体，而不是高危群体。

 

>>假体周围骨折

一项来自NJR的倾向性评分匹配研究报告称，术中发生股骨骨折后10年内假体翻修的风险和死亡率增加。在另一项大型的回顾性研究中，同一研究小组报告称，在793823例接受初次THA的患者中，年龄<50岁或>80岁、女性、ASA3-5级，以及非原发性骨关节炎的诊断是假体周围骨折的危险因素。骨水泥固定、后路手术和计算机辅助手术（computer-assisted surgery，CAS）具有保护作用。

 

根据一项回顾性病例对照研究，非典型假体周围骨折确实存在，它们通常与双膦酸盐治疗的持续时间较长（中位数为5.5年，而对照组为2.4年）相关，并与较高的并发症风险相关，尤其是再次手术和感染。

 

Rothman研究所进行了一项大型回顾性研究，调查了与直接前路手术相关的温哥华B型骨折。总的患病率为0.4%（11509人中有49人），大多数发生在手术后的前6周内（>85%）。严重的冠状位力线不良（外翻>3°或内翻>5°）、股骨近端几何形状（Dorr B和C，较低的髓腔闪烁指数（canal flare index））、高龄、合并症增加、股骨干骨水泥填充过多，以及右侧髋关节手术是危险因素。另一项关于术后早期与直接前路相关的假体周围骨折的研究发现，与双楔形锥形、完全羟基磷灰石涂层的假体柄相比（0%），扁平、单楔形锥形、近端等离子喷涂假体导致温哥华B型骨折的风险显著增加，为1.4%。

 

>>不良的局部组织反应

假如血清钴和铬水平升高，脉冲序列有新变化的现代MRI技术（如三维多光谱成像）仍然是怀疑有不良局部组织反应的患者的最重要的检查工具。

 

尽管血清钴水平>1ng/mL令人担忧，但一些学者建议将滑膜钴水平高于阈值19ng/mL代表高风险，尤其是在存在金属—金属假体或模块化金属接头的情况下。血清钴/铬比值>1.4预测金属聚乙烯髋关节内植物局部不良反应的敏感性为93%。

技术

>>双平面X线片

Esposito等人认为双平面立位X线片（使用STEREOS软件）是测量髋臼倾斜度、髋臼前倾角、股骨倾斜角和联合前倾角可靠、低辐射、可以替代CT的影像学检查，并可作为未来的治疗标准。

 

>>机器人辅助THA和CAS-THA与传统THA相比

机器人辅助THA仍然吸引了相当多骨科医生的关注。尽管CAS-THA显示将髋臼假体定位在Lewinnek安全区内的可能性有所提高，但64944例患者（5412例CAS-THA和59532例传统THA）的治疗数据未能证明CAS-THA在短期不良事件（尤其是脱位方面）方面有任何临床上重要的优势。包括手术入路在内的关键临床特征的细节信息没有得到控制，这可能会影响结论。最近的一项I级研究发现，在长期（至少10年）的随访中，机器人辅助全膝关节置换术和传统全膝关节置换术在结果和并发症方面没有差异。

 

>>智能手机步态分析

最近一项使用活动监测设备和智能手机验证步数的尝试显示，在接受过TJA并使用步行器进行行走的住院患者中，可变性不可接受，实用性有限。随着患者步态正常化和步行辅助水平的降低，这种情况有所改善；在这一点上，对侧踝关节的活动监测设备和对侧髋关节的智能手机显示出较低的错误率。

 

>>人工智能

在翻修手术之前识别目前失效内植物的制造商和型号对于手术规划至关重要，但这项工作通常是耗时的，尤其是对于那些没有唯一设备标识符号的患者。卷积神经网络是深度学习的一个子集，而深度学习又属于人工智能。来自马萨诸塞州波士顿的一组研究人员报告说，当应用卷积神经网络识别3种不同的THA股骨柄假体（Acolade Ⅱ、Clored Corail和S-ROM）时，准确率为100%。当这种人工智能方法扩展到更多的内植物时，它的进一步发展可能会被证明对未来翻修手术有帮助。

 

手工检查相关操作信息的图表可能很耗时。一个研究小组最近在内部和外部验证了一种自然语言处理算法，以高精度简化髋关节入路、固定技术和关节表面类别的提取。

 

当前趋势和争论

>>先行腰椎融合术还是THA

由于担心脱位的风险，关于先行脊柱融合术还是THA仍存争议。一些研究表明两种选择无差异，假如先行脊柱融合术，会有更多脱位的风险；假如先行THA，会有更多并发症发生的风险，包括脱位。

 

>>股骨颈骨折患者的THA

对股骨颈骨折患者进行急诊THA可能比对骨性关节炎患者进行常规的初次THA更具挑战性。Padilla等人报道称，在股骨颈骨折的患者中，接受成人重建手术住院总医师培训的骨科医生在治疗过程中实现了较低的总成本。另外，接受住院总医师培训的非成人重建手术骨科医生比接受住院总医师培训的骨科医生更频繁地突破捆绑支付目标。

 

>>性生活

根据亚利桑那州性体验问卷（Arizona Sexual Experience，ASEX）的报告，接受因髋关节发育不良而行THA的女性在术后6个月和1年的性功能有了积极的改善，而她们的丈夫没有发现差异。

 

>>阿片类药物

术前阿片类药物仍然是THA术后阿片类药物使用和延长使用的最强预测因子之一。初级保健医生是最常见的处方医生（59.5%），其次是疼痛专家和整形外科医生（各占11.3%）。

 

接受THA的患者中有24%在术后第一年的最后一个季度使用阿片类药物；术前阿片类药物处方、黑种人、慢性肺部疾病、焦虑、药物滥用和背部疼痛是全年的危险因素；女性、BMI较高、获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）、周围血管疾病和非特异性慢性疼痛史是91-360天的危险因素。

围手术期管理

>>单次剂量抗生素与多次剂量抗生素的比较

一项针对20682例接受TJA的患者（11353例THA和9329例TKA；4523例使用单次剂量抗生素和16159例使用多次剂量抗生素）的单一医疗机构回顾性研究发现，无论术前假体周围关节感染的风险如何，关闭切口后使用额外的抗生素都没有好处。作者承认需要一项有力的、随机的、前瞻性的试验来验证或驳斥结论。

 

>>国际标准化比值（INR）

一项对17567例接受THA患者进行的回顾性研究发现，INR值≥1.25与出血风险增加相关， INR值≥1.5的患者死亡风险明显更高。

 

>>切口内使用万古霉素

最近一项关于6项Ⅲ级研究的荟萃分析研究发现，只有低质量的证据支持常规在切口内应用万古霉素以降低假体周围关节感染的做法，并且该研究呼吁在广泛采用此方法之前进行前瞻性随机对照试验。

 

>>麻醉与镇痛

目前，根据一项调查，在同时是AAHKS会员以及委员会认证的关节外科医生中，对TJA的最佳多模式麻醉和镇痛方案还没有达成共识。在一项系统的综述和荟萃分析中，术后麻醉相关结局国际共识小组（International Consensus on Anaesthesia-Related Outcomes after Surgery， ICAROS）强烈支持硬膜外麻醉用于THA的实践，因为除了尿潴留之外，硬膜外麻醉对THA的相关结局有好处。

 

>>聚维酮碘灌洗

尽管美国疾病和预防控制中心（Disease and Prevention Control，CDC）和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）都推荐术中使用聚维酮碘灌洗，但在一项III级研究中，Hernandez等人发现，通过使用倾向评分匹配分析，在初次THA和TKA后3个月和1年时，再次手术感染的风险没有显著降低。在接受THA翻修手术（因无菌性原因的翻修手术占髋关节病例的94%）和TKA翻修手术（因无菌性原因的翻修手术占膝关节病例的89%）的患者中发现了类似的结果，在接受聚维酮碘冲洗的患者中，感染的再次手术率有较高的趋势。

经济和卫生政策

在美国，THA的报销呈持续下降的趋势。经通货膨胀调整后，2000-2019年，所有THA的平均医疗保险医生报销减少了31.9%，平均医疗保险医生费用减少了37.1%。