 在最近的一项研究中，Klemt等人使用大体模型和双透视系统比较了双动头、中性和限制性衬垫的脱位机制，观察到与中性THA假体相比，双动头全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）的活动度没有增加，但确实观察到脱位前跳脱性前后半脱位的活动度增加。作者认为，这可能是既往观察到脱位率较低的机制。 根据一项2-10年的术后随访研究，骨科医生在考虑使用一些模块化的双动头假体时，可能要将血清金属离子含量增加的可能性纳入到他们的决策中。Civinini等人报告称，29.7%的患者的金属离子水平高于正常范围。 最近，Kjærgaard等人对2种不同的聚乙烯衬垫和2种尺寸的钴铬合金股骨头的磨损率进行了无线电静力学分析研究，报告了94例患者的5年随访情况，发现所有内植物的磨损率都很低，32mm和36mm股骨头的维生素E聚乙烯衬垫和传统交联聚乙烯衬垫的磨损率没有差异。 根据一项利用新西兰关节登记处的研究，骨科医生可能需要一个额外的指标来对考虑THA的年轻患者进行指导。Nugent等人建议使用终身翻修风险。尽管他们发现总体的10年内植物生存率为93.6%，但最年轻的年龄组（46-50岁）的内植物生存率最低，他们的终生翻修手术风险估计为27.6%，而初次手术时年龄在90-95岁的人只有1.1%。 根据van Berkel等人的研究，大多数首次出现早期髋关节骨性关节炎的年轻患者在接下来的10年内不需要进行THA。在基线和2、5、8和10年时对588例参与者进行追踪，作者观察到早期无症状的骨性关节炎患者只有12%的病例发展为THA。在研究期间，Kellgren-Lawrence评分变差了，使用疼痛药物的参与者从43%增加到50%。尽管如此，所有西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）子量表在没有接受关节置换手术的患者中保持不变。 Sheth等人利用美国外科医生学会国家手术质量改进计划，明确了数据库中所有在2011-2017年期间接受择期初次THA的非裔美国患者（11574例患者）。在研究期间，作者发现该群体进行的THA增加了109%，并且骨坏死、贫血和呼吸困难的发生率也有所下降。30天的手术并发症、再入院、再手术和死亡率都没有变化。然而，术后医疗并发症的发生率有所下降，尤其是术后心肌梗塞的发生率。在最近对1041例接受THA和全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的非裔美国患者的研究中，Chisari等人报告称，当控制了人口统计学特征和医疗合并症后，再入院或并发症发生率没有差异。然而，非裔美国患者的术前髋关节功能障碍和骨性关节炎结果评分（Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score，HOOS）和膝关节功能障碍和骨性关节炎结果评分（Knee disability and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）值为33.5分，显著低于白种人患者的45.1分（P<0.001）。 在最近的一项研究中，Vakharia等人明确了42097例在2005-2014年期间接受初次THA的医疗保险患者，并产生了2个匹配的阿片类药物使用障碍患者队列。作者发现，与对照组相比，阿片类药物使用障碍患者发生假体周围关节感染的风险更高（相对风险为1.32），90天内再次入院的风险更高（相对风险为1.23），90天的治疗费用更高。 Lindman等人利用瑞典髋关节置换手术登记处，比较了135例接受过髋关节镜检查的患者。比较了135例接受同侧髋关节镜手术失败后转为THA的患者和540例年龄匹配的对照组。作者评估了使用多种调查问卷获得的患者报告结果。髋关节镜检查和THA之间的平均间隔时间为27个月。作者报告称，在1年的随访中，两组之间的髋关节疼痛或报告的满意度没有差异。 Onggo等人最近对67项关于肥胖和THA结果的研究进行了荟萃分析和系统回顾，包括581012例肥胖患者和1609812例非肥胖患者。作者发现，肥胖患者发生脱位、再次手术、翻修、再住院、所有并发症、深层感染和浅层感染的风险更高。在对病态肥胖患者（BMI≥40kg/m2）的亚组分析中，所有这些参数的风险甚至更大。 除了较高的并发症风险外，Katakam等人发现，肥胖的Ⅲ级患者（BMI>40kg/m2）术后躯体功能没有改善的风险也较高。作者报告称，Ⅲ级肥胖患者在1年的随访中，HOOS-躯体功能简表（HOOS-Physical Function Short Form，HOOS-PS）达不到最小临床重要差异的风险增加了近3倍。另外，作者建议他们的数据可用于设定患者的期望值。 越来越多文献认为脊柱病变是接受THA的患者发生不良事件的一个风险因素。Wyatt等人对9项独特的观察性研究的10篇文章进行了荟萃分析，这些研究共涉及1992366例初次THA，发现了32945例脊柱融合手术史。当比较有脊柱融合手术史和没有脊柱融合手术史时，7项研究中脱位的相对风险为2.23（95%置信区间[CI]，1.81至2.74），3项研究中任何并发症的风险为2.82（95%CI，1.37至5.80）。 识别没有脊柱融合手术史但有临床相关腰椎强直的患者仍然是一个挑战。在一项Ⅱ级诊断研究中，Innmann等人报告称，可以通过结合使用体格检查和双平面、低辐射剂量成像系统拍摄的脊柱骨盆复合体站立位侧位片，完成对患者的筛查。在计算了他们所谓的“髋关节用户指数”后，通过量化髋关节矢状位活动的百分比与站立位和深屈位之间的整体活动相比，作者报告称，当发现站立骨盆倾斜度≥19°时，识别脊柱对矢状位活动贡献不大的患者的敏感性为90%，特异性为71%。 Douglas等人比较了25081例接受初次THA的患者与8339例在THA之前至少接受过一次髋关节手术的患者的匹配回顾性队列。作者发现，与接受初次THA的患者相比，转为THA的患者的并发症发生率（假体周围关节感染、髋关节脱位、机械并发症和90天内需要复查手术）显著较高，输血率较高，30天再入院率较高，90天内的治疗费用中位数较高。 在一项调查2015-2018年期间在加拿大安大略省接受THA的3098例患者的研究中，Pincus等人报告称，在2993例倾向评分匹配的患者中，接受前方入路的患者（61例患者[2%]）与接受后方入路或侧方入路的2993例匹配患者（29例患者[1%]）相比，主要手术并发症的风险虽小但显著增加；绝对风险差异为1.07%（95%CI，0.46%至1.69%），危险比为2.07（95%CI，1.48至2.88）。 在一个类似的大型研究群体中，Charney等人评估了来自Kaiser Permanente的全关节置换登记处的38399例THA，以了解手术入路对脱位、因不稳定翻修、因假体周围骨折翻修和因无菌性松动翻修的影响。作者发现，与后路手术组相比，直接前路手术组的脱位风险略低（危险比为0.39[95%CI，0.29至0.53]）。然而，与后路组相比，直接前路组因无菌性松动翻修的风险更高（危险比为2.26[95%CI，1.35至3.79]）。 Dale等人利用挪威关节置换登记处数据，评估了初次THA的固定方式以及年龄和性别的影响，据报道，在某些人群中，非骨水泥THA的内植物生存率较低，但使用量增加。利用2005-2017年的数据，作者发现55-75岁的女性患者在接受全非骨水泥假体的THA时，因骨折和脱位的翻修率相当高（相对风险，1.3[95%CI，1.0至1.7]）。在75岁以上的女性患者中这一风险更高（相对风险，1.8[95%CI，1.2到2.7]）。作者建议不要在这些患者的THA中使用非骨水泥柄。 水泥固定也被多个研究了移位的髋关节囊内骨折结果的研究者认可。在一项前瞻性、双盲、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）中，Clement等人将50例年龄＞60岁的髋关节囊内骨折患者随机分配到非骨水泥假体（n=25）或骨水泥假体（n=25）的THA组中。由于非骨水泥组（8例患者）的术中并发症发生率显著较高（P=0.004），该研究在只达到预期入组人数的四分之一后就提前终止了。作者赞成在这些患者中使用骨水泥组件。在另一篇文章中，Nantha Kumar等人对2819例髋关节囊内骨折的半关节置换术进行了系统回顾和荟萃分析。他们发现在比较骨水泥和非骨水泥柄时，死亡风险没有差异，但确实发现非骨水泥内植物的假体周围骨折风险高得多。 关于骨科医生在骨骼良好的老年女性中选择性地使用非骨水泥柄，在最近对2635例THA的研究中，Hopman等人报告了18例老年女性患者因早期假体周围骨折而进行的翻修。这些骨折与BMI、骨质疏松症或Dorr分型没有关系。作者估计，假如假设接受不使用骨水泥的THA的患者在使用骨水泥时不会发生骨折，那么避免一次翻修所需治疗的患者数为48例。 识别并发症风险因素的目标已经延伸到骨科医生的年龄。Matar等人在对298名骨科医生进行的122043例THA的研究中发现，中年骨科医生（45-55岁）的并发症发生率最低，而年轻骨科医生的综合并发症、翻修和感染的风险较高。排除年长的低产量骨科医生（他们的并发症综合风险也较高），年长骨科医生的并发症与中年骨科医生的并发症相似。 根据Hermansen等人的回顾性分析，文献中的脱位率不一致，可能是由于难以识别所有正在发生的脱位情况。利用丹麦髋关节置换登记处的数据，作者试图明确因骨性关节炎而接受THA的患者的真实脱位率，作者称这是对2010-2014年期间接受THA的患者档案的全面、全国范围的回顾。作者报告称，他们的最终统计结果比单独使用他们登记处的结果高50%，并警告称，可能需要更好的算法来整合医疗记录，以利用登记处来监测脱位情况。 根据Huerfano等人的说法，脱位率，不管是真的还是假的，似乎都不会受骨科医生入路的影响。在他们最近对25项研究（5项RCT和20项非RCT）的7172例THA进行分析的荟萃分析中，作者比较了后外侧入路和直接前方入路，发现不同入路的脱位率没有显著差异。亚组分析表明，在后方软组织修复（p=0.50）和学习曲线（p=0.77）方面的结果相似。作者认为，手术入路对THA术后的脱位率没有影响。 Kwon等人报告了对89例连续的头颈部锥型交界处侵蚀进行治疗的患者。他们发现红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）对排除感染仍然有用。建议ESR的临界值为57mm/h，敏感性为57%，特异性为94%；CRP为35mg/L，敏感性为93%，特异性为76%。作者观察到感染组和未感染组之间的金属离子水平没有显著差异。 即使没有发生感染，由于内收肌止点坏死，髋关节局部组织不良反应的翻修也是具有挑战性的。Klemt等人报告称，当使用双动头假体治疗时，这些患者的脱位风险降低。在他们研究队列的234例患者中，在平均4年的随访中，没有使用双动头假体的患者发生脱位，而使用限制性衬垫治疗的患者有4.1%发生脱位，使用传统假体治疗的有15.5%发生脱位。 El Ashmawy等人提供了一些关于我们许多患者在COVID-19大流行期间所经历的事情的洞察力。作者报告了2017年1月至2018年12月期间在虚拟门诊中看到的1749例患者，研究了虚拟门诊的有效性和患者的满意度。他们发现，对于术后1年的访问和常规的预定随访，只有7.22%的患者需要进一步的亲自预约。患者的满意率也很高，89.29%的人对这种治疗模式表示满意或非常满意。 Ackerman等人研究了HOOS-12和KOOS-12评分，这是原本40个问题的HOOS和KOOS评分较短、12个问题的版本。使用牛津髋关节评分、牛津膝关节评分和欧洲质量5维度-5分级（EuroQol-5 Dimensions-5 Levels，EQ-5D-5L）作为比较指标，作者发现在关节置换患者群体中，12个问题的版本具有良好的心理测量特性，包括良好的反应性，但他们警告称，上限效应可能限制对术后改善的监测。 机器人辅助的THA是否能改善患者的预后？这是Singh等人在1960例连续THA的研究中提出的问题，其中包括135例机器人辅助的THA、896例导航辅助的THA和929例常规植入的THA。他们报告称，在1年和2年内，患者报告的结果指标没有临床上的重要差异。然而，机器人组的手术时间为119.61分钟，显著长于导航组（90.35分钟）或常规组（95.35分钟）（P<0.001）。 对于那些选择使用术中机器人技术的骨科医生来说，手术入路和患者的骨盆倾斜可能会影响该技术的准确性。Hayashi等人发现，在机器人辅助的THA中，骨盆后倾和前方入路与术后髋臼杯定位不准确有显著关系。 在最近的一项研究中，Siebelt等人研究了用于诊断髋关节症状的机器学习模型。使用数字调查问卷，作者发现随机森林模型是最准确的；加上Kellgren-Lawrence评分，支持向量机模型是最准确的。他们的结论是，用患者报告的结果指标和影像学评分训练的机器学习算法可以准确区分髋关节疼痛患者的诊断。 Yang等人筛选了85595例接受THA的患者，明确了1356例在腰椎融合手术前接受THA的患者和2016例在脊柱融合手术后接受THA的患者。作者发现，与腰椎融合手术后接受THA的患者相比，先接受THA的患者脱位风险增加，假体周围关节感染、手术部位并发症、翻修和术后使用阿片类药物的比例更高。 Vigdorchik等人认为，同时接受THA和脊柱融合手术的患者可能会从偏心距加长的假体中获益。作者使用基于CT的计算机软件撞击模型系统，评估了50例连续的脊柱强直患者在模拟植入假体的活动度时是否存在骨性或假体撞击。脊柱强直是通过检查站立和放松坐位的脊柱骨盆侧位X光片明确的。每个患者模型运行了5次。在所见的51个脱位中，96%的脱位有一个标准的偏心距柄。他们报告称，偏心距每增加1mm，撞击前的虚拟活动度就增加5°。 患者对THA术后恢复运动的咨询仍然是多种多样的。在一项关于骨科医生意见的Ⅴ级研究中，Vu-Han等人用一份调查问卷评估了300名德国骨科医生对恢复运动的推荐。超过80%的骨科医生赞成在THA术后恢复运动，但对于高冲击性的运动，51.5%的医生认为假如患者接受了足够的训练是合适的，34.3%的医生推荐不要进行任何高冲击性的运动。 使用阿片类药物进行疼痛管理的话题仍然是国际上非常关注的问题之一。在一项针对507例接受THA或TKA手术的患者的研究中，Ruddell等人评估了术后初始处方的影响。作者注意到，初始门诊用药与未来更多的阿片类药物消耗量之间存在剂量依赖关系。他们发现，30%的患者在第31天至90天之间需要使用阿片类药物，初始门诊处方每增加1毫克吗啡当量（morphine milligram equivalent，MME），就会在延长的时间内增加0.997 MME的用量。在术后第91天至150天期间需要阿片类药物的14%的患者中，这一数字增加到1.678 MME。作者建议，医疗机构应尝试尽量减少早期门诊阿片类药物的使用。 根据Bloom等人的研究，THA术后阿片类药物处方的减少与患者满意度的降低无关。使用Feng等人发表的阿片类药物减量方案，Bloom等人报告出院时阿片类药物的平均处方量减少了73.8%，最终队列中的平均处方量为114±156MME，低于之前432±298MME的水平（P<0.001）。他们发现患者的满意度评分没有相关的下降。 在美国髋关节和膝关节外科医生协会（American Association of Hip and Knee Surgeons，AAHKS）的临床研究奖论文中，Kheir等人研究了术后7天的口服抗生素疗程是否可以降低被明确为高风险的患者的假体周围关节感染的风险。该研究回顾了2011-2019年间连续进行的3855例THA和TKA。从2015年开始，高风险患者在住院期间静脉注射抗生素结束后开始采用延长抗生素方案。采用延长抗生素预防措施的高风险患者的假体周围关节感染率（0.89%）显著低于没有延长抗生素预防措施的高风险患者（2.64%）。接受延长抗生素预防措施的高危患者与低危患者之间的感染率没有差异。 在最近对局部使用万古霉素预防THA和TKA关节周围感染的系统回顾中，Wong等人对这种做法提出了质疑。作者明确了9项研究，包括3371例接受局部使用万古霉素的患者和2884例未接受局部使用万古霉素的患者。作者发现没有令人信服的证据支持这种做法。他们明确了6项可以比较总体并发症的研究，发现局部使用万古霉素的总体并发症风险没有差异，但警告说这些研究在检测与使用万古霉素有关的不常见并发症（如耳毒性、过敏性和肾毒性）的差异上效力不足。作者总结说，在没有足够大的证据数据库报告安全相关终点，并且没有明确的疗效证据的情况下，局部使用万古霉素粉末不应该用于常规的初次THA和TKA中。 Kim等人在对7项研究的系统回顾和荟萃分析中对聚维酮碘灌洗的做法提出了质疑，这些研究涉及31213例THA和TKA，包括8861例接受聚维酮碘灌洗的患者和22352例未接受的患者。作者报告称，在亚组分析的所有研究中，在初次THA和TKA以及无菌性翻修的关节置换手术术后3个月或12个月时，没有发现伤口闭合前接受和不接受聚维酮碘灌洗的组之间存在总体术后感染率的差异。 倡导脊柱镇痛和手术室效率的骨科医生可能对Ritz等人最近的一项研究感兴趣。作者质疑在进入手术室之前，在术前准备间对THA和TKA患者进行脊柱麻醉是否安全，以及是否会对围手术期的效率产生积极影响。他们报告称，在进入手术室之前进行术前脊柱麻醉时没有发生不良事件，并且他们发现患者需要较短的麻醉诱导时间、较短的手术室恢复时间和较短的麻醉后护理单元恢复时间。但是患者的周转时间较长，抵消了这些获益。 在一项关于使用静脉注射TXA及其对伤口并发症影响的荟萃分析中，Sukeik等人明确了25项临床试验，包括1608例患者。尽管作者发现TXA的使用确实减少了失血量和输血率，并且没有增加血栓性并发症，但在伤口问题上使用抗生素或手术干预方面没有显著差异。Levack等人通过一项安慰剂对照的双盲随机试验研究了TXA在髋关节周围截骨手术中的应用。作者发现，静脉注射TXA使术中失血量减少293mL，异体输血的频率减少了73%。 两项研究为阿司匹林预防血栓栓塞症提供了越来越多的数据。第一项研究是对文献的系统回顾，包括45项研究。在该研究中，Azboy等人提出，全关节置换术后的患者使用低剂量阿司匹林在预防静脉血栓栓塞方面并不逊于高剂量阿司匹林。第二项研究是一项系统回顾和荟萃分析。在该研究中，Matharu等人提出，THA和TKA术后服用阿司匹林作为静脉血栓栓塞的预防措施，在临床效果上与其他抗凝药物没有显著区别。 为了研究术前实验室检查的效用，Ondeck等人查询了2011-2015年的一个国家数据库，明确了92093例患者。作者发现，术前肌酐和钠水平的异常与所有研究的不良后果的发生有关。 Sequeira等人评估了98681例术前诊断为缺铁性贫血的患者。作者发现，与386724例匹配的对照组相比，接受THA手术的术前缺铁性贫血患者出现早期术后并发症的风险更大，对医院资源的利用也更多，包括30天急诊科就诊和30天再住院的风险增加。缺铁性贫血与主要的并发症有关，如1年的假体周围关节感染、翻修、脱位和骨折发生率增加。另外，它还与90天医疗并发症发生率的增加显著相关。与对照组相比，缺铁性贫血患者的住院报销费用较低（5509.90美元比3605.59美元），住院费用较高（27658.27美元比16709.18美元）。 在术后实验室检查方面，Wu等人对395例接受THA的连续患者进行了一项回顾性研究。作者试图评估亚洲患者群体中常规术后实验室检查的效用。作者发现有6.8%的患者接受了与术后异常化验值直接相关的医疗干预。观察到的最常见的异常是贫血和低白蛋白血症，术后肌酐、钠、钾和钙异常的患者的干预率被认为是极低。 在美国，THA术后康复的费用估计每年超过1.8亿美元。在最近的一项系统回顾和荟萃分析中，Saueressig等人试图探索与THA前后运动训练相关的临床结果。分析纳入了26项随机临床试验，共1004例患者，作者报告称，与常规干预、无干预或最小干预相比，术后运动训练与术后4周和26周的自我报告躯体功能改善没有关系。将术前运动干预与对照组进行比较，发现运动训练与自我报告的躯体功能在12周和1年的随访中没有关系。作者建议，常规的术前运动训练可能没有必要，并且最近的指南指出，有监督的术后训练可能只需要在选定的亚组中进行，如那些有日常生活困难和有认知障碍的患者。 |
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