卵巢早衰的生育对策

兰雪艳医师 灵寿县中西医结合医院：

各位老师，女性、27岁，孕1产1，近3年来月经异常，不用雌孕激素不来月经，用补佳乐、黄体酮胶囊序贯疗法一个月来月经，第二个月没用药自己行经，月经第二天查性激素六项结果：FSH67.22IU/mL、LH25.71IU/mL、E2＜10pg/mL、P0.35ng/mL、PRL9.03ng/mL、T0.86nmol/mL，患者想要二胎，该怎么治疗？

答

宋朝晖 主任医师    贵阳中医学院第一附属医院

该病人27岁、FSH67.22IU/mL、近3年来不用药不来月经，可以诊断为卵巢早衰，依据如下：

早发性卵巢功能不全（POI）是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经稀发或停经至少4个月以上、间隔4周至少2次查FSH水平升高＞25 IU/L、雌激素水平波动性下降。 

卵巢早衰（POF）：女性40岁以前出现4个月以上的闭经、至少间隔4周2次基础FSH水平升高＞40 IU/L和雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状，是POI的终末阶段。

 

病因：

POI和POF的常见病因包括遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境因素等。目前，50%以上病因不明确，称为特发性POI或POF。

检查

现在病人要求生育二胎。检查染色体；月经2-5天或闭经2月以上阴超检查，了解子宫有无萎缩、有无基础窦卵泡及基础窦卵泡数，无大于10mm卵泡、子宫内膜小于5mm，可以查性激素、抑制素B、甲状腺功能，任意时间查抗苗勒管激素（AMH）。

自身免疫抗体检查：抗卵巢抗体、抗心磷脂抗体、B2-GP1-Ab、狼疮抗凝物、抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗可提取核原抗体谱、抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、补体C3、C4、风湿3项、免疫球蛋白。

考虑患者有生育要求且要雌孕激素序贯疗法治疗，检查必要的凝血功能如D-二聚体、PS；常规检查：血尿常规、肝肾功能。

排精后2-7天丈夫查精液。

 

根据病人的具体情况进行以下处理：

1.卵巢有窦卵泡的处理方法：首先建议患者做IVF,如果患者不接受IVF,予雌孕激素序贯疗法（克龄蒙/芬吗酮/达英35等），坤泰胶囊每次4片、每天3次；维生素E 0.1、每天3次；脱氢表雄酮（DHEA）25mg、每天3次；辅酶Q 、钙片、中成药。每1-3月复查性激素3项（FSH、LH、E2），FSH降至15IU/mL促排卵助孕；择期复查D-二聚体。

促排卵方法：月经3-5天克罗米芬50mg-100mg/d（或来曲唑2.5-5mg/d、或他莫西芬10-20mg/d），共5-7天，和（或）月经10-12天注射HMG，每天注射HMG1支，注射5-7天HMG无明显生长，改为递增法，每天注射2支，3天后阴超；如卵泡明显增长，改为每天1支。促排同时口服阿司匹林50-100mg/d，共15-20天；叶酸0.4mg/d；麒麟丸、坤泰胶囊、定坤丹、滋肾育胎丸等中成药选择一种。月经10-12天开始阴超检测，促排卵后卵泡每天增长1-3mm，根据卵泡大小确定连续注射HMG几天，决定下次做阴超时间。卵泡大于18-20mm成熟，当日或次日注射HCG5000-10000IU、或达菲林0.1-0.2mg皮下注射诱发排卵（二选一注射即可），注射后24-48小时排卵，平均36小时。注射第二三日嘱患者同房，48-72小时阴超检查卵泡有无排出。成熟卵泡大于3个和直径14mm左右的卵泡较多时不建议注射HCG，选择GnRH-a类药物（达菲林、丙氨瑞林），以防发生卵巢过度刺激综合征。注射达菲林诱发排卵后35小时注射HCG2000IU，可预防该药可能引起的黄体缺陷。

有发生OHSS风险者不宜注射HCG补充黄体。卵泡排出后，口服黄体酮12～14天（注射HCG诱发排卵的，注射后第4天开始口服黄体酮10天），服完12-14天黄体酮后次日自己验孕，怀孕了检查血HCG及P。如未妊娠于来月经2-5天阴超检查，无大于10mm卵泡继续促排卵。

 

2.卵巢无窦卵泡治疗方法：

采用剩余卵泡募集及剩余卵泡复苏的方法：

（1）第一步，如病人长期闭经、子宫萎缩，任意时间用17-β雌二醇或戊酸雌二醇1-2mg/d，每月B超检查，当内膜大于等于6mm加孕激素撤退行经，本阶段治疗的目的是使子宫大小恢复正常、在激素的作用下能正常行经。

（2）第二步，经过上一步治疗已行经或子宫没有萎缩的患者，用雌孕激素序贯治疗或短效口服避孕药治疗，同时用脱氢表雄酮（DHEA）每天50-75mg、辅酶Q 、维生素E。每月查性激素3项（FSH、LH、E2），本阶段治疗的目的是雌激素对FSH有抑制作用，使FSH下降。经过3个月左右的治疗，当FSH小于10mIU/mL，停雌孕激素序贯治疗或短效口服避孕药；此时内源性FSH开始反弹性升高，卵泡开始募集，同时给予17-β雌二醇或戊酸雌二醇1-2mg/d、坤泰胶囊（或滋肾育胎丸、麒麟丸）、生长激素2-4IU/隔日，共6次，促进卵泡的募集、生长、发育，并监测卵泡的生长发育，指导同房。