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Swapna Vemuri and Jeremiah P. Tao 编译：汤可，医学博士，毕业于北京大学医学部，中国人民解放军第三〇九医院神经外科，副主任医师。 临床解剖 眶部为体积约30cm3的圆锥体。位于前方的眶缘范围的橫径为4.0cm，垂直径为3.5cm；眶缘的范围向后仍会较前继续增宽，最大不超过1cm。沿眶内侧壁测量，眶缘至眶尖的距离约4.5~5cm。而眶外侧缘至眶上裂的距离约4cm。
两侧眶内侧壁彼此平行，间距约2.5cm。眶外侧壁与同侧内侧壁的夹角为45度。两侧眶外侧壁的夹角为90度（图1）。
图1 眶的径线长度和体积。 眶骨 眶缘 眶缘由额骨、颧骨和上颌骨围成，三块骨的骨缝分别为额颧缝、颧上颌缝和额上颌缝。骨性眶外侧缘和上缘最为粗厚。眶缘包含泪前嵴，该嵴向后螺旋状延伸形成泪后嵴。泪前嵴和泪后嵴之间形成泪囊窝（图2a）。 眶壁 眶的四个壁由7块骨构成（图2a）。 眶顶 眶顶即颅前窝底部，由额骨和蝶骨小翼构成。在眶顶，眶上切迹或眶上孔是眶上缘内三分之一和外三分之二的分界点，眶上神经（三叉神经眼支分出）和血管经过该处。在眶顶的外侧，泪腺位于泪腺窝。 眶外侧壁 眶外侧壁在眶上裂与眶顶分离，该壁由颧骨和蝶骨大翼构成（图2b）。在眶外侧壁，颧神经的分支和伴行血管经过颧面管和颧颞管。有时，在眶上裂的外侧可见眶-脑膜孔，脑膜中动脉的一支经过该孔。Whitnall’s结节是眶外侧缘内壁上的一个凸起，该凸起约在眶缘后方4mm以及额颧缝下方10mm。外眦韧带附着于该结节，另一端连接提上睑肌腱膜的侧角、Lockwood’s韧带和外直肌翼状韧带的外侧。 眶底 眶底在眶下裂与眶外侧壁分离。该部分由颧骨、上颌骨和腭骨构成。眶底即上颌窦的顶壁。眶下沟或者眶下孔将眶底分为内外两部分，该处由眶下神经（三叉神经上颌支分出）和伴行动脉穿过。约在眶缘下方1cm的上颌骨前面，眶下神经和动脉穿出眶下孔（图2c）。 眶内侧壁 眶内侧壁由上颌骨、泪骨、筛骨和蝶骨构成。在该壁上，沿着额筛缝，筛前、后孔由对应的筛部血管经过。泪前嵴与筛前孔、筛后孔和眶尖之间的距离分别约24mm、12mm、6mm（图2d）。 图2 （a） 眶骨、缝、孔和裂。前视图。眶缘由额骨、颧骨和上颌骨组成，三块骨分别在额颧缝、颧上颌缝和额上颌缝处连接。（b）外侧壁，右眶。外侧眶壁在眶上裂与眶顶分离，该壁由颧骨和蝶骨大翼构成。（c）眶底，右眶。眶底在眶下裂与眶外侧壁分离，有颧骨、上颌骨和腭骨构成。（d）内侧壁，右眶。眶内侧壁由上颌骨、泪骨、筛骨和蝶骨组成。（源自THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. © Thieme 2010, 由Karl Wesker插图.） 其他裂、管、孔及内容物 眶上裂位于蝶骨大小翼之间。Zinn环即眶尖部由眼外肌腱组成的总腱环，该环将眶上裂分为几个部分。在眶上裂的内侧，该环也环绕视神经孔。在环的上方，泪腺神经和额神经（三叉神经眼支分出）、滑车神经和眼上静脉经过眶上裂。动眼神经上下支、外展神经、鼻睫神经（三叉神经眼支分出）经过该环。眼下静脉在环的下方经过（图3）。 图3 眶尖结构包括肌肉起点、Zinn环、裂和内容物。右眶，前视图，大多数眶内容物被移除。（引自 THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. © Thieme 2010, 由Karl Wesker插图.） 视神经孔位于眶上裂的内侧，在蝶骨小翼中，通过视柱与眶上裂分离。视神经孔向后方延伸为视神经管，该管直径约6mm，长10mm。视神经和眼动脉经过视神经管。
眶下裂位于眶上裂的下方，在蝶骨大翼（眶外侧壁）、腭骨和上颌骨（眶底）之间。眶下神经和颧神经（三叉神经上颌支分出）、眶下动脉、眼下静脉和翼腭神经节的自主神经分支都经过眶下裂。 眶骨膜和筋膜组织 眶骨膜沿眶壁覆盖眶部骨质（图4）。该骨膜在眶壁上附着较松，在缝隙处附着紧密。在眶缘，眶骨膜形成弓状缘、孔和裂。眶隔起自弓状缘。眶骨膜在视神经管延续为视神经硬膜鞘。 图4 右眶的矢状位截面显示眶骨膜、筋膜和眶内外结构之间的关系。眶骨膜覆盖眶部骨质。骨膜在眶壁附着较松，但在骨缝附着紧密。（源自 THIEME Atlas of Anatomy, Head and Neuroanatomy. © Thieme 2010, 由Karl Wesker插图.）
眶筋膜结构复杂。Tenon’s囊的纤维膜组织起自眼球后方，向前与球结膜边缘融合。Tenon’s囊内的纤维分隔将眶脂体分为各小叶。眼外肌穿过眶筋膜附着于眼球。可观察到围绕每块眼外肌的筋膜鞘投射至眶壁，形成翼状韧带。眶前部的筋膜鞘在每块眼外肌之间形成分隔。 手术标志 眶部的手术入路和操作范围 眶内筋膜和组织结构填充眶部。手术操作范围由深到浅包括：筋膜内、Tenon’s囊下、眼外肌、筋膜外、骨膜下和眶外（图5）。合理的眶部手术入路取决于病变位置，并且要考虑到术野范围、眶内相对眼球赤道的深度和毗邻视神经的位置。 图5 右眶的轴位和冠状位截面显示手术操作范围。操作范围由深到浅包括：筋膜内、Tenon’s囊下、眼外肌、筋膜外、骨膜下和眶外。 眶部手术相关解剖 眶壁手术 由于该处空间狭小并且包含重要结构，眶部手术风险较大。因此全面理解眶部解剖对于手术安全性至关重要。 眶底 眶底是最易发生骨折的眶壁。内下壁（眶下孔的内侧）更是骨折好发部位。在眶底手术中（例如骨折修复或者减压），骨膜下是最安全的解剖界面。作者倾向经结膜入路联合眦和眦下切开术。但是也可以选择经皮入路。以下是进入眶内的手术要点： ·下斜肌起自上颌骨的前内侧，即眶下缘后方，位于泪囊窝外侧。在眶底前内侧附近解剖时可能因不慎导致泪囊损伤引发问题。 ·眶下神经位于眶底中央，经过眶下沟（管），术中应注意识别和保护。破坏神经会导致令人不适的眶下神经麻痹。掀起眶下神经管上方的骨膜会导致一定范围的动脉性出血。止血需谨慎地采取低功率电凝。 ·在眶下沟（管）外侧，沿着眶底后部可见眶下裂的内容物经过该裂，这些结构需要与眶内软组织进行区分。 ·眶底的后内侧部稍向内上方倾斜。因而术者在患者头侧时，眶底后内侧缘的骨折难以显露。在眶底前部进入上颌窦有助于显露眶底后缘。 ·上颌窦后壁时眶尖的重要标志。眶内解剖的深度向后超出该壁较危险，通常应避免。 眶内侧壁 眶内侧壁手术（骨折修复或者减压）要点如下： ·内眦韧带附着于泪前嵴和泪后嵴之间，泪囊位于泪囊窝。经皮显露眶内侧壁可提供全景术野。但是没有必要离断内眦韧带，因为在离断内眦韧带情况下缝合外眦韧带可能导致内眦距离过宽。 ·经泪阜入路可避免经皮切开，在良好显露眶内侧壁的同时保护内眦韧带。骨膜下解剖切开骨膜缘必须由泪后嵴开始，注意避免损伤泪囊。相比经皮入路，周围眶脂体疝入狭小的手术空间是该入路的局限。 ·应在粗厚的额骨上颌突掀起骨膜。在薄弱的筛骨较难形成骨膜下操作界面，并且操作容易导致骨折。 ·筛前孔和筛后孔是到达筛窦顶壁水平的筛骨的标志。眶内侧壁减压向上延伸至该处时，存在破坏筛板进入颅前窝导致脑脊液漏和颅内出血的风险。 ·筛前动脉和筛后动脉撕裂时将引发眶部出血。 ·解剖眶内侧壁的深度超过4cm时可能损伤视神经。 眶外侧壁 眶外侧壁前部粗厚，但其后界的深方骨质薄弱。当进行眶外侧壁手术时（如颧骨上颌骨复杂骨折修复和减压），要点如下： ·眶缘沿外侧壁到达眶上裂的距离约4cm。 ·眶外侧壁深部减压时，蝶骨大翼的板障三角（眶上裂外侧）、泪囊窝和颧骨体应磨出足够的空间容纳后移的眼球。由于上述部位的骨质厚度存在变异，CT有助于术前计划操作体积。这些区域靠近颅腔，手术减压时可能发生脑脊液漏。要注意避免穿透硬膜。 ·脑膜中动脉的分支穿过眶脑膜孔，在眶外侧壁深部解剖眶上裂的外侧时可能造成损伤。该损伤潜在侵入颅内的风险，必须注意避免。 ·颧骨复杂骨折或者三脚架样骨折累及额颧缝、颧上颌缝、颧蝶缝和颧弓。在该骨折中，颧骨在骨缝处如望远镜般绕额骨旋转，同时颧骨骨折片向内侧旋转。骨折修复时需要如放下望远镜般复位骨折片，尽量充分对位来恢复正常眶部解剖。颧蝶缝的对位尤为重要。从眶内显露眶外侧壁有助于确保颧骨复杂骨折复位。 References 1. Lemke BN, Lucarelli MJ. Anatomy of ocular adnexa and orbit. In:Smith BC, editor. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery.2nd ed. St. Louis, MO: CV Mosby; 1997:3–78 2. Whitnall SE. The Anatomy of the Human Orbit and Accessory Organsof Vision. New York: Oxford University Press; 1932:1–252 3. Mysorekar VR, Nandedkar AN. The groove in the lateral wall of thehuman orbit. J Anat 1987;151:255–257 PubMed 4. Kwiatkowski J, Wysocki J, Nitek S. The morphology and morphometryof the so-called “meningo-orbital foramen” in humans. FoliaMorphol (Warsz) 2003;62(4):323–325 PubMed 5. Koornneef L. Details of the orbital connective tissue system in theadult. In: Koornneef L, ed. Spatial Aspects of Orbital Musculo-Fibrous Tissue in Man: A new anatomical and histological approach.Amsterdam: Swets and Zeitlinger; 1977 6. Nunery WR, Tao JP, Johl S. Nylon foil “wraparound” repair of combinedorbital oor and medial wall fractures. Ophthal Plast ReconstrSurg 2008;24(4):271–275 PubMed 7. Timoney PJ, Sokol JA, Hauck MJ, Lee HB, Nunery WR. Transcutaneousmedial canthal tendon incision to the medial orbit. OphthalPlast Reconstr Surg 2012;28(2):140–144 PubMed 8. Shorr N, Baylis HI, Goldberg RA, Perry JD. Transcaruncular approachto the medial orbit and orbital apex. Ophthalmology 2000;107(8):1459–1463 PubMed 9. Kakizaki H, Nakano T, Asamoto K, Iwaki M. Posterior border of thedeep lateral orbital wall—appearance, width, and distance fromthe orbital rim. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008;24(4):262–265PubMed 10. Goldberg RA, Kim AJ, Kerivan KM. The lacrim al keyhole, orbitaldoor jamb, and basin of the inferior orbital ssure. Three areas ofdeep bone in the lateral orbit. Arch Ophthalmol 1998;116(12):1618–1624 PubMed |
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