前颅底和中颅底

概述

• 颅骨分为脑颅骨和面颅骨，脑颅骨分为颅盖和颅底。

• 颅底分为面向脑组织的颅内面，面向鼻腔、鼻旁窦、眶、咽部、颞下窝、翼腭窝、咽旁间隙和岩下间隙的颅外面。

• 颅底内面分为前颅窝、中颅窝和后颅窝：

1. 前颅底与中颅底以蝶骨嵴和视交叉沟为界；

2. 中颅底与后颅底以岩骨嵴、鞍背和后床突为界。

• 颅外面前中后颅底的分界：

1. 前颅底和中颅底以经过翼上颌裂、翼腭窝、上颌骨牙槽突后缘的横线分开；

2. 中颅底和后颅底以经过/邻近犁蝶骨交界的后缘、破裂孔、颈动脉管、颈静脉孔、茎突和乳突尖部的横线分开。

前中颅底：(A)切除左侧前颅窝底和上颌骨上部，暴露前颅窝和中颅窝深部结构。额窦、筛窦Eth. Sinus、蝶窦Sphen. Sinus和鼻腔Nasal Cavity位于前颅底内侧下方。眶Orbit和上颌骨Maxilla位于前颅底外侧下方，蝶窦和蝶鞍位于中颅底内侧部，颞下窝Infratemp. Fossa和翼腭窝Pterygopal. Fossa位于中颅底外侧下方。颈内动脉在中颅底内侧向上走行，与蝶窦、海绵窦关系密切。颞下窝位于中颅底和蝶骨大翼下方，内有下颌神经V3分支、翼状肌、翼状静脉丛和上颌动脉。保留左侧容纳上牙牙根的上颌骨的牙槽突。上颌神经V2进入翼腭窝；翼腭窝位于颞下窝的内侧，上颌骨后壁和蝶骨翼突之间。(B)前、中颅底上面观：颞下窝位于上颌骨后外侧。右眶内侧可见右筛窦气房。鼻腔在筛窦之间向上延伸。(C)上斜面观：切除右侧面部结构，暴露上颌窦Max. Sinus上方的眶尖Orb. Apex。右上颌窦构成眶底、大部分鼻腔的侧壁、翼腭窝和颞下窝的前壁。在左侧，下颌神经V3进入颞下窝，上颌神经V2进入翼腭窝，翼腭窝位于鼻腔外侧壁，内有由上颌神经、翼腭神经节和上颌动脉Max. A.终支。(D)前面观：眶尖位于翼腭窝上方。眼神经的额支Front. N.沿眶顶穿行，上颌神经的眶下支Infraorb. N.在眶底穿行。筛窦后组气房Eth. Air Cell位于眶尖内侧。犁状骨Vomer构成骨性鼻中隔的后部，下方与上颌骨和腭骨相连，上方与蝶骨体相连。蝶窦位于中颅底蝶鞍下方。通过蝶鞍后部可暴露脑干上部。

前中后颅底侧面观：(A)切除眶、颞下窝、翼腭窝、咽旁间隙和颞骨岩部外侧的骨质和软组织结构，暴露前、中、后颅底下方的结构。眶和上颌窦位于前颅底下方。颞下窝Infratemp. Fossa、翼腭窝Pterygopal. Fossa和咽旁间隙位于中颅底下方，枕下区位于颞骨和枕骨下方。三叉神经第一支V1与眶上部有关，三叉神经第二支V2与眶下部和上颌骨相关，下颌神经通过卵圆孔出颅骨，进入颞下窝。切除翼状肌、腭帆提肌和腭帆张肌，显露咽鼓管Eust. tube及其在鼻咽部的开口。切除颞骨外侧部暴露耳蜗Cochlea、前庭Vestibule和半规管Semicirc. Canals。颈内动脉岩骨段向上走行并在耳蜗下方转向内侧。乙状窦在半规管和前庭下方的颈静脉球Jug. Bulb所在处转向下行。椎动脉在后颅底下方经过寰枕关节后方。(B)切开硬脑膜，显示额叶Front. Lobe、颞叶Temp. Lobe、小脑与颅底的关系。在额叶下方暴露眶。颞叶下方为翼腭窝、颞下窝和颞骨。切除颈静脉球和颈内静脉，显露离开颈静脉孔的后组颅神经CN IX-XI。

前颅底

颅内面

• 前颅底颅内面由筛骨、蝶骨和额骨构成，分为内侧部和外侧部。

• 内侧部由筛骨鸡冠与垂直板、蝶骨平台组成；

  外侧部由额骨、蝶骨小翼组成。

颅外面

• 前颅底也分为内侧部和外侧部。

  内侧部由蝶窦、筛窦有关；

  外侧部为眼眶和上颌。

前颅窝、眶和鼻旁窦：(A)上面观：前颅窝由额骨、筛骨和蝶骨组成。额骨向前分为两层包绕额窦Front. Sinus。筛骨内有筛窦气房，为鸡冠和筛板Crib. Plate所在处，夹在两侧额骨中间。额骨和筛骨向后连接蝶骨，蝶骨Sphen. Bone内有蝶窦，上面为垂体窝。嗅球Olf. Bulb和嗅束Olf. Tr.被保留。(B)切除右眶顶显露眶骨膜。切除右侧前床突和视神经管顶，暴露通过视神经管到眶尖并包绕在视神经鞘Optic Sheath中的视神经。(C)通过眶骨膜可以看到额神经Front. N.、滑车神经CN IV和泪腺神经Lac. N.。滑车神经在眶尖部上方支配上斜肌。(D)切除眶内脂肪，打开蝶窦Sphen. Sinus。眼神经的额支经过提上睑肌上方。眼动脉、鼻睫神经Nasocil. N.和眼上静脉Sup. Ophth. V.位于眶前部内侧，经过视神经与上斜肌Sup. Obl. M.之间，在眶尖处位于视神经的外侧。

前颅窝、眶和鼻旁窦：(E)放大观：上斜肌向内侧牵拉，显露进入眼动脉Ophth. A.筛前动脉Ant. Eth. A.与筛后动脉Post. Eth. A.，鼻睫神经进入前、后筛孔。上斜肌的滑车Trochlea附着于眶上内侧缘，位于眶缘后方。额神经分为眶上神经和滑车上神经Supratroch. N.。(F)向后翻折上睑提肌Lev. M.和上直肌Sup. Rec. M.，暴露经过视神经上方的鼻睫神经Nasocil. N.、眼动脉和眼上静脉Sup. Ophth. V.。(G)另一例标本的前颅窝上面观：去掉鼻腔、蝶窦和眶顶。去除海绵窦顶和外侧壁的硬膜。前颅底内侧下方从前到后依次由额窦、筛窦和蝶窦构成。切除眶内脂肪暴露眶内结构。额神经Front. N.在提上睑肌Lev. M.上方走行。滑车神经CN IV经过总腱环上方，支配上斜肌Sup. Obl. M.。上斜肌的滑车Trochlea附着于眶前部上内侧。泪腺神经Lac. N.在外直肌上方走行。眼动脉和眼上静脉位于上睑提肌和上斜肌之间。眼动脉分支筛前动脉与筛后动脉分别经过前筛孔与后筛孔。(H)海绵窦、眶上裂和眶尖的放大观：切除上斜肌、上睑提肌和上直肌。眼动脉和鼻睫神经在视神经外侧进入眶尖，穿过视神经和上直肌之间进入眶内侧。抬起视神经暴露眼动脉，该动脉在视神经下方穿过视神经管，在视神经外侧进入眶尖，而后向内侧伴鼻睫神经从视神经和上直肌之间走行。上颌神经V2穿圆孔进入翼腭窝，下颌神经V3穿卵圆孔进入颞下窝。

前颅窝上面观：(A)切除眶骨暴露眶骨膜，切除视神经管Optic Canal顶壁和前床突Ant. Clin.暴露视神经管鞘内的视神经。通过眶骨膜可见额神经Front. N.、滑车神经CN IV和泪腺神经Lac. N.。保留筛窦顶壁和筛板上的嗅球。大脑前动脉在视交叉上方走行。(B)切除眶内脂肪，将上睑提肌Lev. M.和上直肌向外牵拉，暴露眼球、眼动脉Ophth. A.、眼上静脉Sup. Ophth. V.和鼻睫神经Nasocil. N.。(C)移除眶内容物，暴露眶外侧壁和眶底。暴露眶底下方的上颌窦Max. Sinus。上颌神经发出眶下神经Infraorb. N.和颧神经Zygo. N.，眶下神经沿眶底至面颊，颧神经沿眶外侧壁至颧突和颞部。(D)放大观：视神经穿经视神经管时被包裹在视神经鞘Optic Sheath内。总腱环Anular Tendon作为各眼直肌起点包绕视神经和眶上裂的内侧部分。切除前床突暴露颈内动脉床突段Clin. Seg.。分隔视神经管和眶上裂的视柱Optic Strut也被磨除。切除前交通动脉暴露终板Lam. Term.。镰状硬膜返折Falc. Lig.经过视神经之间并在入口处进入视神经管。

中颅底

颅内面

• 中颅底中间部分的颅内面由蝶骨和颞骨构成，分为内侧部和外侧部。

• 内侧部由蝶骨体、鞍结节、垂体窝、前床突、后床突、颈动脉沟和鞍背组成；

  外侧部由蝶骨大翼、蝶骨小翼和眶上裂组成。

中颅窝上面观：(A)保留中颅窝底。中颅窝底的前部由蝶骨大翼Gr. Wing构成，并形成颞下窝的顶。后部由颞骨上面构成。切除内听道、乳突和鼓室的顶壁。切除海绵窦顶壁和外侧壁的硬膜，于三叉神经外侧暴露颈内动脉岩骨段Pet. Seg.。暴露蝶骨大翼外侧、颞窝内的颞肌Temp. M.。(B)切除中颅窝底显示中颅底下方的解剖关系。颞肌Temp. M.向下经颧弓内侧在颞窝内附着于下颌骨冠状突。颞下窝位于颞窝内侧、蝶骨大翼下方，容纳翼状肌Pteryg. M.、翼状静脉丛Pteryg. Plex.、下颌神经V3、上颌动脉Max. A.分支。下颌骨髁突Mandib. Cond.位于中颅窝底后部，由颞骨形成。(C)中颅窝底下方后部放大观：切除构成中颅底后部的颞骨顶部，显露乳突气房Mast. Antrum、咽鼓管Eust. Tube、半规管Semicirc. Canal、耳蜗、内听道神经和下颌骨髁突。(D)向前牵开三叉神经。外展神经CN VI在岩蝶韧带Petrosphen. Lig.下方进入Dorello’s管。颈内动脉岩骨段Pet. Seg.在岩舌韧带Petroling. Lig.下方进入海绵窦。颈动脉交感神经丛岩深支Deep Pet. N.加入岩大神经Gr. Pet. N.组成翼管神经Vidian N.向前进入翼管，翼管顶壁已被切除。岩小神经Less. Pet. N.起自舌咽神经的鼓室支Chorda Tymp. N.，以鼓室神经丛经过岬部，并在中颅窝底重新聚集，出颅后副交感神经纤维通过耳神经节支配腮腺。鼓室张肌和咽鼓管分层，前者位于后者的上方，位于颈动脉岩骨段前面以薄层骨片与其分开。

前中颅底内侧面相关结构：(A)右侧鼻中隔的前中颅底的正中矢状切面。前颅窝内侧下方为额窦、筛窦和鼻腔。鼻腔被上鼻甲Sup. Concha、中鼻甲Mid. Concha、下鼻甲Inf. Concha分成蝶筛隐窝Sphenoeth. Rec.、上鼻道、中鼻道和下鼻道。下鼻道位于下鼻甲下方，蝶窦Sphen. Sinus开口的蝶筛隐窝位于上鼻甲上方。中颅底内侧部由蝶骨体构成，蝶骨体包括蝶窦和容纳垂体的蝶鞍。筛板Crib. Plate位于鼻腔顶部。鼻咽部和咽鼓管Eust. Tube开口位于蝶窦下方。(B)切除部分鼻甲表面的粘膜。下鼻甲是一块与上颌骨相连的独立骨。中、上鼻甲是筛骨的一部分。颈内动脉沿蝶窦外侧缘走行。眶上裂Sup. Orb. Fiss.形成的蝶窦内突起位于颈内动脉海绵窦段前方，上颌神经形成的突起位于颈内颈动脉海绵窦段下方。(C)切除中鼻甲和上鼻甲，显露上颌窦Front. Sinus和额窦Max. Sinus的开口。两者均开口于中鼻甲下方的中鼻道。鼻泪管开口于下鼻甲下方。咽隐窝(Rosenmüller窝)位于咽鼓管后方。(D)切除上颌窦内壁和筛窦气房，暴露眼眶。视神经CN II在眶上裂Sup. Orb. Fiss.上方入眶。上颌神经出圆孔进入翼腭窝Pterygopal. Fossa。翼管神经Vidian N.穿过翼管进入翼腭窝蝶腭神经节的后缘。前颅窝底形成眶顶的大部，上颌窦Max. Sinus形成眶底的大部。外展神经位于颈内动脉海绵窦段下方。翼腭窝位于蝶窦前方、眶尖部下方。(E)去除眶内脂肪显露上斜肌Sup. Obl. M.、内直肌Med. Rec. M.和下直肌Inf. Rec. M.。(F)翼腭窝放大观：上颌神经出圆孔进入翼腭窝并发出眶下神经Infraorb. N.、颧神经Zygo. N.、腭神经以及至翼腭神经节Sphenopal. Gang.的交通支。翼管神经出翼管加入翼腭神经节。翼腭窝内有上颌神经分支、翼管神经与翼腭神经节结合部、上颌动脉Max. A.的终末支。

• 海绵窦位于两层硬膜之间，外层硬膜面对脑组织，内层/骨膜层覆盖中颅窝的颅骨。

  内层硬膜至海绵窦分为包绕神经并形成外侧壁的内层，内侧部分面对蝶骨体形成海绵窦内侧壁。

颅外面

• 中颅底的颅外面可分为中央部和外侧部。

• 中央部包括蝶骨体和枕骨基底部/斜坡，与蝶窦和鼻咽部相对应；

  外侧部由蝶骨大翼、颞骨岩部、鼓室部、鳞部、茎突、颧骨、腭骨和上颌骨。

• 中间部的下方主要有颞下窝、翼腭窝、咽旁间隙和岩下间隙：

1. 颞下窝——内侧为翼内肌和翼突，外侧为下颌骨，前方为上颌窦后壁，上方为蝶骨大翼，后方为翼内肌与下颌骨和翼状筋膜连接处。

   其内容纳下颌神经分支、上颌动脉、翼状肌和静脉丛。

2. 翼腭窝——内侧通过蝶腭孔通鼻腔，外侧通过翼上颌裂至颞下窝，前方为上颌窦，上方为蝶骨体，后方为翼突，内侧为腭骨。

   其内容纳上颌神经分支、翼管神经、翼腭神经节、上颌动脉。

3. 咽旁间隙——内侧为咽壁，外侧为翼内肌和腮腺筋膜，上内侧有咽鼓管，后方为茎突筋膜。

   其内有咽升动脉分支、面动脉和舌咽神经分支。

4. 岩下间隙/咽旁间隙茎突后部——外侧为乳突，前方为茎突筋膜，上方为岩骨。

   此区有颈静脉孔连接颅内外，且容纳颈静脉球、岩下窦远端、颈动脉管、咽升动脉分支和IX-XI颅神经。

• Trautmann’s三角由耳囊后外侧、乙状窦前方、岩上窦上方的乙状窦前硬膜组成，该三角下方为内淋巴囊所在处。

中颅底颅外面底面观：(A)颅底下面观：解剖右侧翼突Pteryg. Proc.，并在翼突与蝶骨大翼和蝶骨体的连接处予以切除，显露翼腭窝和翼管Vidian Canal。翼管神经由岩浅神经和岩深神经组成，在经过翼突根部的翼管内穿行。翼管向后开口于破裂孔For. Lacerum的前外侧缘，向前开口于翼腭窝的内侧部。管沟Sulc. Tubae为咽鼓管软骨部颅底附着处，位于蝶岩裂的颅外面、破裂孔和颈动脉管的前外侧、卵圆孔For. Ovale和棘孔的后内侧。眶下裂Inf. Orb. Fiss.外侧部在蝶骨大翼下方开口于颞下窝，内侧部分在岩尖下方上颌骨和翼突之间开口于翼腭窝。右侧颧弓已切除。(B)上颌窦水平颅骨轴位切面下面观：翼腭窝Pterygopal. Fossa位于上颌窦Max. Sinus后壁与翼突之间。上颌窦的顶壁构成眶底壁。颞下窝Infratemp. Fossa位于蝶骨大翼Gr. Wing下方，内侧开口于翼腭窝。翼腭窝的内侧壁由腭骨垂直板Palat. Bone Perp. Plate形成，上颌动脉和上颌神经分支通过蝶腭孔入鼻腔。筛窦气房位于眶内侧。(C)颅底轴切面下面观：颞下窝前面为上颌窦，外侧为下颌骨Mandible，前内侧为翼突Pteryg. Proc.，后内侧为咽旁间隙。颞下窝有下颌神经及其分支、上颌动脉及其分支、翼内肌、翼外肌及翼状静脉丛。头长肌Long. Cap. M.将鼻咽后壁与下斜坡分开，鼻咽顶壁与上斜坡和蝶窦底相对应。(D)标记咽旁间隙的茎突前部(红色)和茎突后部(黄色)的放大观：茎突Styloid Proc.隔膜由颈动脉鞘Car. Sheath的前部形成，将咽旁间隙分为茎突前部和茎突后部。茎突前部是翼内肌和腭帆张肌之间狭窄的脂肪间隙，其将颞下窝与鼻咽部外侧部分开，鼻咽部外侧部包含腭帆张肌Tens. Vel. Pal. M.、腭帆提肌Lev. Vel. Pal. V.和咽鼓管Eust. Tube。茎突后部容纳颈内动脉Car. A.、颈内静脉Int. Jug. V.和第IX-XII颅神经。

中颅底颅外面底面观：(E)切除部分翼外肌暴露颞下窝内下颌神经V3的分支。切除翼突Pteryg. Proc.下部暴露翼腭窝Pterygopal. Fossa内的上颌动脉Max. A.。咽隐窝Rosenmüler Fossa在破裂孔下方鼻咽后外侧角向外突出。(F)放大观：翼腭窝前方为上颌窦Max. Sinus后壁，后方为蝶骨翼突，内侧为腭骨垂直板Palat. Bone Perp. Plate，外侧为颞下窝Infratemp. Fossa。已切除咽鼓管的内侧部。(G)切除翼突，显露经圆孔进入翼腭窝的上颌神经V2，在此上颌神经发出眶下神经Infraorb. N.、颧神经Zygp. N.以及与翼腭神经节Pterygopal. Gang.相连的交通支。翼管神经Vidian N.离开翼管加入翼腭神经节。破裂孔For. Lacerum上方可见颈内动脉岩骨段Pet. Seg.末端。(H)颈动脉管和颈静脉孔区放大观：切除颈动脉管下方的骨质显露颈内动脉岩骨段Pet. Seg.。切除深部的腮腺显露茎乳孔处的面神经。乙状窦Sig. Sinus自后颅窝下行开口于颈内静脉Int. Jug. V.。切除部分枕髁，可见舌下神经加入出颈静脉孔的神经，向下经过颈动脉鞘。茎突Styloid Proc.和茎乳孔处面神经位于颈静脉孔的外侧。切除右侧蝶窦底显露蝶鞍Sella。

面神经及中颅底颅外面侧面观：(A)面神经的分支在颞肌筋膜表面的脂肪垫内形成细小的神经丛Frontotemp. Plex.，直至眼轮匝肌Orb. Oculi M.和额肌，将神经丛游离并将一小块黑色材料放置在其深处，以突出脂肪垫内神经网络结构。(B)支配眼轮匝肌和额肌的面神经丛放大观。(C)前、中颅底浅表结构的侧面观：在腮腺Parotid Gland前面显露面神经的额颞支和颧支。眼轮匝肌环绕眼眶，额肌Front. M.自眶上缘向上延伸。提上唇肌和颧肌Zygomatic M.位于上颌骨前方。口轮匝肌Orb. Oris M.围绕口周，颊肌Bucc. M.在咬肌Mass. M.深部包绕口腔。腮腺管Parotid Duct穿过咬肌。颞浅动脉分为前支和后支。切除腮腺以显示面神经的分支。(D)切除腮腺暴露面神经出茎乳孔处。支配额肌的面神经分支CN VII to Front. M.在解剖中得以保留并靠在颞肌Temp. M.表面，以显示其额部走行中经过颧弓Zygo. Arch。颞浅动脉Sup. Temp. A.在耳前经过面神经深部。(E)切除咬肌，暴露附着于下颌骨冠突Coronoid Proc.的颞肌。包绕口腔的颊肌Bucc. M.位于咬肌的深部。

面神经及中颅底颅外面侧面观：(F)切除冠突和颞肌下部显露上颌动脉和下颌神经的颞深支Deep Temp. N.，沿蝶骨大翼和颞骨鳞部向上进入颞肌深部。翼外肌Lat. Pteryg. M.自翼突和蝶骨大翼向后延伸，附着于下颌骨髁突Mandib. Cond.和颞下颌关节处。(G)切开颅骨暴露中颅窝底Mid. Fossa Floor，切除眶外侧壁暴露眼外肌。切除下颌骨髁突，切开翼状肌暴露卵圆孔处的下颌神经。翼腭窝位于上颌骨后方。切除眶底和上颌骨上部暴露鼻腔。(H)切除中颅窝底和外耳道显露鼓膜Tymp. Memb和卵圆孔下方的下颌神经V3的放大观：保留面神经的乳突段，岩大神经Gr. Pet. N.在颈内动脉岩骨段上方经过。鼓膜张肌和咽鼓管Eust. Tube沿颈内动脉岩骨段前缘排列。(I)切除咽鼓管和鼓膜张肌，显露上颈段和颈内动脉岩骨段Pet. Seg.。切开鼻咽粘膜显露头长肌Long. Cap. M.和头前直肌Rec. Cap. Ant. M.。(J)自颈动脉管Car. Canal向前牵开颈内动脉，暴露颈内动脉内侧和颈静脉孔前方的岩骨尖。(K)磨除岩骨尖，在三叉神经下方打开硬脑膜显露后颅底的前上部。切除一段颈内静脉和颈静脉球Jug. Bulb，显露颈静脉孔和舌下神经管下方的第IX-XII颅神经。

冠切面逐步解剖显示中颅底下方的解剖关系：(A)保留位于枕大孔水平的软腭Palate。颞下窝Infratemp. Fossa位于蝶骨大翼和中颅窝下方，内有翼状肌Pteryg. M.、上颌动脉、下颌神经分支和翼状静脉丛。左侧显示颞下窝向后开口于颈动脉鞘周围区。(B)放大观：自正中切开软腭并向两侧牵开。寰枕关节和枕大孔For. Magnum大致位于硬腭水平。寰椎前弓和齿状突位于口咽Oropharynx后部，斜坡位于鼻咽Nasopharynx和蝶窦Sphen. Sinus后方。透过咽部黏膜可见凸起的头长肌和寰椎前弓。(C)咽后壁粘膜牵向右侧，暴露附着于斜坡的头长肌Long. Cap. M.和寰椎前弓的部分颈长肌Long. Colli M.。左侧咽鼓管已被切断。(D)切除寰椎前弓和斜坡。切开硬脑膜，显露椎动脉和基底动脉。保留齿状突Odontoid。切除右侧颞下窝内结构、一段颈内动脉和下颌骨，显露在寰枢椎横突之间的上行的右侧椎动脉。(E)上颌骨后壁前方经筛窦、上颌窦和鼻腔的交叉切面。磨除上颌窦后壁暴露双侧翼腭窝Pterygopal. Fossa和翼腭神经节Pterygopal. Gang.。上颌神经V2通过圆孔进入翼腭窝。上颌动脉Max. A.通过翼上颌裂从外侧进入翼腭窝，在翼腭窝形成终末支。另一支分支随腭大神经进入腭大孔。(F)翼腭窝放大观：翼管神经Vidian N.出翼管进入翼腭神经节，翼腭神经节也接受来自上颌神经的交通支Comm. Rami。蝶腭支Sphenopal.通过蝶腭孔进入鼻腔外侧。

后颅底

• 后颅底的颅内面相当于后颅窝底部和枕大孔周围区，由蝶骨、颞骨和枕骨构成。

• 后颅底颅外面分为中央部和外周部。

  中央部由自枕大孔向上倾斜的枕骨基部(斜坡)和枕髁构成。

讨论

上方入路

• 经颅-经颅底入路利用双额开颅并保留眶上缘，可达颅底筛窦、蝶窦、鞍区和斜坡的内侧部，以及邻近的前颅底外侧部。

• 切除眶上缘的经颅-经颅底扩展入路可提供抵达额窦、筛窦、蝶窦、眶内侧、鼻腔和斜坡的更大范围暴露。

• 眶颧入路适用于侵及眶外侧部、眶上裂、海绵窦、中颅窝和床突旁区域病变，并且可进一步向后扩展切除颧弓达中颅窝底和颞下窝。

• 通过颞部或额颞开颅的耳前颞下入路结合中颅窝硬膜外暴露达内听道，这个入路适用于切除小的听神经瘤，或通过切除岩骨尖(岩前切除术)暴露斜坡和后颅窝上部，包括基底动脉主干上部和顶端。

经颅底入路与扩大经额入路的关系：(A)插图显示双额头皮冠状切口。采取双额开颅和额眶颧骨切开术。开颅范围可扩展到鼻骨，从一侧眶外侧缘至另一侧。然而对于大多数病变，较局限的骨瓣和骨切开术就能满足需要，且经过相应调整可处理侵犯颅底、鼻腔、鼻旁窦或眶的病变。对于眶内病变，应用额眶开颅，切开眶顶(黄色箭头)即可满足需要。对海绵窦病变或单侧前/中颅底病变，单纯额眶颧骨入路(蓝色箭头)就够了。对于斜坡病变，更局限的双额入路(红色箭头)即可满足需要。(B)自眶壁分离眶周组织为骨切开术做准备。对于大多数病变来说，不需要分离内眦韧带Med. Canthal Lig.，但对于侵犯到鼻腔下部和眶内病变需分离内眦韧带。在手术结束时应重新缝合韧带。(C)分离右侧内眦韧带，向外牵拉眶内容物，暴露鼻泪管Nasolac. Duct.和筛前孔处的眼动脉筛前分支Ant. Eth. A.。(D)骨切除后，抬起额部硬脑膜。硬脑膜仍与筛板Crib. Plate粘连。暴露两侧眶上部分。(E)沿筛板周围切开骨质，硬膜和嗅球仍附着于筛板，这样可尝试保留嗅觉，但通常会失败。在眶间暴露蝶窦前部和蝶窦开口Sphen. Ostia。(F)切开蝶窦，暴露蝶窦中隔Septa。蝶腭动脉Sphenopal. A.穿过蝶骨前部。

经颅底入路与扩大经额入路的关系：(G)切除蝶窦內分隔、鞍底和蝶窦外侧壁，显露颈内动脉海绵窦段Cav. Seg.、垂体Pit. Gland和视神经管Optic Canal。(H)切除斜坡暴露脑干表面硬脑膜。基底窦Bas. Sinus位于上斜坡硬脑膜层Clival Dura之间，与海绵窦后部相连。(I)打开上颌窦内侧壁和后壁向外侧拓展暴露范围，可见位于上颌窦后壁后方翼腭窝内的上颌神经V2和上颌动脉分支Max. A.。翼腭窝的后壁由翼突Pteryg. Proc.构成。上颌神经进入翼腭窝后发出沿眶底行走的眶下神经Infraorb. N.、下行至腭部的腭神经。咽鼓管Eust. Tube沿翼突内侧板Med. Pteryg. Plate后缘开口于鼻咽部。蝶窦外侧翼在上颌神经下方向外侧延伸。(J)切开额部硬脑膜，抬起额叶，暴露嗅神经、视神经、颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。

下方入路

• 经蝶入路、鼻内镜入路可达眶、鼻旁窦内侧壁、斜坡和上颈段区域。

• 鼻外侧切口入路，沿鼻外侧切开并将鼻翻开后，手术可达鼻腔、眶内侧、上颌窦、筛窦、蝶窦和斜坡。

• 单/双侧Le Fort截骨经下颌骨入路可暴露侧颅底前中部。

• 上颌骨上部次全切除的改良上颌骨入路，移开齿根上方的眶底和外侧壁的一侧上颌骨，可达咽旁间隙、眶及颞下窝上部。

鼻外侧入路的解剖关系：(A)眶缘内侧部分由额骨Front. Bone和上颌骨Maxilla组成。鼻泪管的前部由上颌骨构成，后部由泪骨Lac. Bone构成。泪骨向后与筛骨Eth. Bone相连，向上与额骨相连。(B)暴露眼轮匝肌Orb. Oculi M.的内侧部分。内眦韧带Med. Canth. Lig.前束位于泪囊前面，内侧附着于上颌骨额突，外侧附着于上、下睑板。(C)切除眼轮匝肌内侧部分和部分上颌骨，暴露泪囊Lac. Sac、鼻泪管Nasolac Duct、一小部分鼻腔Nasal Cavity和上颌窦Max. Sinus。(D)向外牵拉内眦韧带前束，显露注入泪囊的上、下泪小管Lac. Canalic.。进一步切除上颌骨暴露鼻腔、内侧的下鼻甲Inf. Concha和外侧的上颌窦。鼻泪管开口进入下鼻道Inf. Meatus。(E)切除部分上颌窦后壁和内侧壁，暴露翼腭窝Pterygopal. Fossa，翼腭窝容纳上颌神经V2及分支、上颌动脉Max. A.及其分支、翼腭神经节。(F)该入路向内经鼻腔至翼腭神经节Pteryg. Gang.、翼腭窝、斜坡，此处已切开斜坡以显露基底动脉。

经上颌入路显露颅底：(A)在这一解剖中，半侧面部软组织瓣被拉向外侧，暴露右侧上颌骨的前面。上颌窦手术入路中通常使用龈颊边缘的唇下切口，而非面部切口。该入路不必切断眶下神经Infraorb. N.，但在此标本中，眶下神经在眶下神经孔下方被切断。如果该神经被切断，术毕时需重新缝合。切除下颌骨的冠状突和一小块颧骨颞突，显露蝶骨大翼下方的颞下窝Infratemp. Fossa。(B)切除上颌窦前壁。上颌窦的顶壁构成眶底的大部分。颞下窝由翼内外肌、下颌神经V3、上颌动脉和翼状静脉丛Pteryg. Ven. Plex.组成。(C)打开上颌窦的内侧壁和外侧壁，但保留作为翼腭窝前壁的上颌窦后壁Max. Sinus Post. Wall。切除上颌窦内侧壁可暴露鼻腔、鼻甲和鼻中隔Nasal Septum。上颌动脉Max. A.穿过翼外肌Lat. Pteryg. M.到达翼腭窝，翼腭窝位于上颌窦上部后方和眶尖部下方。(D)切除上颌窦后壁暴露翼腭窝和眶底。翼腭窝Pterygopal. Fossa位于眶尖和眶下裂后内侧部下方。上颌神经V2通过圆孔进入翼腭窝。上颌神经发出眶下神经向前经上颌窦顶和眶底的眶下管Infraorb. Canal。(E)颞下窝和翼腭窝放大观：上颌动脉远端进入翼腭窝，翼腭窝位于鼻腔外侧和眶尖下方。(F)此入路向内侧可直接经鼻腔到达斜坡，打开斜坡可暴露椎动脉、基底动脉以及脑干的前部。此入路向上扩展，打开蝶窦，可暴露左颈内动脉海绵窦段Cav. Seg.。枕骨大孔For. Magnum被保留。

总结

• 必须通过改良或联合应用经颅/经颅下入路，沿颅内外结构或颅底孔裂进行扩展，才能以最低的破坏达到最满意的颅底肿瘤切除效果。