【精选编译】眶部的显微解剖

弋头儿 2021-06-02

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美国加利福尼亚州斯坦福大学医学中心神经外科的Stefan Lieber等对眼眶进行显微解剖和描述，重点讨论总腱环和眶上裂的复杂空间关系；并阐明经颅、面、眶或鼻手术治疗眼眶、眶周和颅底病变的解剖概念。结果发表于2020年9月的《J Neurol Surg》在线。

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【Ref: Lieber S & Fernandez-Miranda JC. J Neurol Surg B Skull Base. 2020;81(4):319-332. doi:10.1055/s-0040-1715096】

摘要

眼眶是由前、中颅底以及面颅构成的成对的、横向椭圆、锥形骨腔。其内主要容纳眼球、视神经，以及调节和感觉眼球运动、流泪所需的神经、血管、肌肉、腺体和韧带结构。复杂的信息传入和传出需经过眼眶。与前、中颅窝、翼腭窝和颞下窝及其相邻的额窦、蝶窦、上颌窦及鼻腔直接沟通。美国加利福尼亚州斯坦福大学医学中心神经外科的Stefan Lieber等对眼眶进行显微解剖和描述，重点讨论总腱环和眶上裂的复杂空间关系；并阐明经颅、面、眶或鼻手术治疗眼眶、眶周和颅底病变的解剖概念。结果发表于2020年9月的《J Neurol Surg》在线。

眼眶的骨性结构

眼眶从眶上孔到颈内动脉海绵窦段的前膝部，前-后轴向平均长度为63mm。眶壁是前、中颅底的重要组成部分，由额骨、颧骨、上颌骨、泪骨、筛骨、腭骨和蝶骨组成（图1-4）。

图1. 眶部的骨性结构Ⅰ。A.右侧眼眶的斜位观。A’.A图放大观，显示视神经管和眶上裂。B.前、中颅窝骨性结构。C.鞍区斜位观骨性结构。1：额骨；2：颧骨；3：上颌骨；4：中鼻甲（本标本缺少泪骨）；5：筛骨；6：腭骨眶突；7：蝶骨；7a：蝶骨小翼；7b：蝶骨大翼；7c：蝶骨体；8：眶上切迹（或眶上孔）；9：额骨颧突；10：颧骨额突；11：额颧缝；12：上颌骨额突；13：眶下孔；14、前泪嵴（上颌骨）；15：后泪嵴（本标本中缺少泪骨）；16：滑车窝；17：额颌缝；18：额鼻缝；19：眶下沟；20：筛后孔；21：筛前孔；22：前床突；23：视神经管；24：眶上裂；25：视柱；26：鸡冠；27：筛板；28：蝶骨平台；29、额骨眶板；30：圆孔；31：卵圆孔；32：鞍背；33：蝶骨舌突；34：外侧结节嵴；35：蝶骨缘；36：鞍结节。

图2. 眼眶的骨性结构Ⅱ。A.右侧眼眶的斜位观。B.右侧眼眶下面观。C.腭骨，右侧前内侧观。D.筛骨，前面观。E.上颌骨上面观。1：眶上裂；2：视神经管；3：泪孔；4：额筛缝；5：筛窦气房；6：筛骨眶板；7：腭骨垂直板；8：圆孔；9：腭骨眶突；10：额蝶缝；11：额骨眶板；12：滑车窝；13：盲孔；14：筛骨垂直板；15：筛骨筛板；16：眶上切迹（或眶上孔）；17：腭骨蝶突；18、蝶腭切迹或蝶腭孔（通向翼腭窝）；19：腭骨水平板；20：鸡冠；21：上鼻道；22：中鼻甲；23：眶下孔；24：眶下沟；25：上颌骨眶板；26：上颌骨额突；27：泪前嵴。

图3. 内镜下眼眶视图。A.视神经，ICA前膝段和外侧隐窝是确定眶尖的重要解剖标志。B.完全去除A图中的骨质结果。C.眶下内侧，与上颌窦、腭骨和翼腭窝之间的空间关系。D.C图放大观。E.筛房、嗅束和筛板位于中央偏左侧。F.完全切除筛房和纸样板，暴露筛窦动脉和眶周。G.左侧眶周，45度视角。H.去除眶周脂肪和眶内脂肪，暴露视神经、眼球和眼外肌。ICA：颈内动脉；IR：下直肌；MR：内直肌；SO：上斜肌。1：视神经管；2：蝶骨平台；3：颈内动脉（前膝段）；4：外侧视神经颈内动脉隐窝；5：蝶窦（前壁）；6：视神经；7：眼动脉；8：上颌柱；9：眶上裂；10：眶周；11：上颌窦；12：筛骨眶板；13：蝶腭切迹或蝶腭孔（通向翼腭窝）；14：腭骨垂直板（上颌窦内侧壁）；15：腭骨的蝶骨突；16：眶下神经；17：嗅束；18：筛房；19：额窦；20：筛骨垂直板；21：筛后动脉和神经；22：筛前动脉和神经；23：眼球；24：总腱环（“Zinn环”）；25：眼眶平滑肌。

图4. 眶前及眶周间隙、眶隔和泪腺。A.眶外侧骨质。B-D.面神经分支、眼轮匝肌、眶隔、上睑板和泪腺的局部图。E、F.外眦韧带上、下交叉部的眶外结节。G.眶上动脉和滑车上静脉分别经眶上切迹和滑车窝出眶。1：额颧缝；2：颞颧缝；3：颧面孔；4：颈静脉点（额突与颧骨颞突汇合部）；5：颞浅动脉（额支）；6：颞肌；7：眼轮匝肌（眶部）；8：面神经（额支）；9：眶隔；10：睑外侧下动脉；11：睑外侧上动脉；12：泪腺（眶部）；LP：上睑提肌；13：眶外侧结节（“Whitnall结节”）；14：眶下裂；15：上睑板；16：外眦韧带；17：眶上动脉；18：内眦；19：滑车上静脉。

眶缘由额骨、颧骨和上颌骨构成。在额骨上内侧，眶上神经及动脉通过眶上切迹出眶。上颌骨构成眶内侧缘的大部分，其额突在额颌缝处与额骨相交。眶顶由额骨前部的眶板和后内侧蝶骨小翼组成。外侧壁由颧骨前部的额突和蝶骨大翼组成。眶上裂将蝶骨小翼（上内侧）和大翼（下外侧）分开。泪孔内有脑膜回返动脉走行，为眼动脉分支和眶颧小孔内有上颌神经的颧面支和颧颞支走行；除此以外，眶侧壁无骨性通道。眶底主要由颧骨前外侧的眶面部和上颌骨内侧的眶板组成。眶下裂将眶底与眶外侧壁分隔，眶下沟向眶下管延伸，眶下管是眶下神经和血管的走行通道。眶内侧壁要复杂得多：容纳泪囊的泪腺沟由上颌骨的前泪嵴和泪骨的后泪嵴所包围，并向下侧开口进入鼻腔。在额筛缝水平，前筛孔和后筛孔（一般1-4个，最常见2个）连接眼眶及鼻腔。内部走行筛窦动脉（眼动脉分支）和筛窦神经（鼻窦神经分支）。视神经管由蝶骨体和蝶骨小翼形成，其顶部由蝶骨缘向蝶骨小翼外侧延伸而来的骨桥构成；前床突后外侧突出，形成视神经管外侧壁，而内侧壁朝向蝶窦。视神经管底部由视柱构成，视柱颅底延伸形成前床突基底部，将视神经管与眶上裂分开。从鼻内角度看，视柱基底的气化显示外侧视神经颈内动脉隐窝。眶上裂为中颅窝与眼眶之间的互通桥梁，主要由蝶骨小翼、大翼和内侧的蝶骨体构成。眶下裂为眶外侧壁和眶底之间形成的不完整边界，眶下裂与后内侧的翼腭窝、颞下窝及前外侧的颞下窝相通。

眶前、眶周间隙、眶隔和泪腺

眼轮匝肌覆盖于眼眶周围，它由眶部、眶隔前部和睑板前轮匝肌组成。眶部轮匝肌起自骨性眶缘，即额骨、颧骨和上颌骨以及眼眶的最上方；作为眼睑的括约肌，与周围的肌肉和面部筋膜融合。眼睑容纳睑板前部分，是睑内侧和外侧韧带的延续，主要功能是闭眼。眶隔前部位于眶轮匝肌和睑板前轮匝肌之间；眶隔部位于眼轮匝肌下部，为眼眶的前界。上、下睑板形成眼睑，其内侧和外侧延伸部与眼睑韧带融合。内眦韧带分为两部分，分别位于前、后泪嵴的上方，而外眦韧带则位于眶外侧结节（Whitnall结节），为一个骨性突起，在眶缘稍后方，额颧缝后下方10～12mm处。泪腺是位于泪腺窝的外分泌腺，由两个腺叶组成，较大的眶叶位于上睑提肌腱膜的上方，较小的眼睑叶位于上睑提肌腱膜的深处。面神经的颞支和颧支越过颧弓的中部到达额肌和眼轮匝肌。角膜、眼睑和眶周区的感觉通过三叉神经眼部的鼻睫支、滑车上支、眶上支和泪支，以及上颌神经的眶下支、颧面支和颧颞支传递。

眶尖、总腱环和眼外肌

眶尖是一个极其复杂的解剖区域：首先，它是神经血管进出海绵窦外侧间隙和视神经管的交汇点（图5-7）；其次，眶尖位置是中颅窝硬脑膜和海绵窦与眶上裂硬脑膜、视神经鞘和眶周膜融合形成总腱环，四个眼直肌由此产生。总腱环也称为“Zinn环”，包裹视神经、眼动脉和大多数与视觉、眼球运动和调节有关的颅神经。总腱环将眶上裂分为三个独立的间隙：上外侧间隙、中央间隙和下内侧间隙（图6）。上外侧间隙由三叉神经眼支的泪腺支和额支、滑车神经和眼上静脉穿过。中央间隙包含所有进出眼眶的神经血管结构，包括动眼神经、鼻睫神经、外展神经的上、下分支，以及经眶上裂的睫状神经节的副交感神经和感觉纤维，以及经视神经管的视神经和眼动脉。下内侧间隙只包含眼下静脉和颈交感神经丛的分支。上直肌、外直肌、内直肌和下直肌起自总腱环形成肌锥。总腱环代表近端，而眼球部代表前端或远端。上直肌向前延伸，附着在眼球巩膜上，它走行于上睑提肌下方，两块肌肉共用一块软筋膜。外直肌来源于蝶骨大翼上方的总腱环，而内直肌则来自视神经管外侧的总腱环，分别附着于内侧和外侧巩膜上。下直肌向前延伸，穿过睑囊筋膜。上斜肌来自视神经管的眶周上内侧。下斜肌的独特之处在于它不是来自总腱环或眶尖，而是来自泪腺窝和颧颌裂之间的眶下缘内侧，其向外侧走行，低于下直肌，附着于巩膜深层外侧直肌，在黄斑对应的区域。

图5. 视神经管、镰状韧带和眶尖。A-A”.为视神经脑池段、前庭段、管内段和眶内段的经颅观图。B.经鼻观图。C-F.海绵窦、眶上裂和眶尖的局部解剖。CN I为嗅神经；CN II为视神经；IR为下直肌；LR为外直肌；SR为上直肌；1：蝶骨平台；2：大脑镰；3：蝶骨缘；4：前床突；5：镰状韧带；6：外侧视神经颈内动脉隐窝；7：圆孔；8：卵圆孔；9：蝶窦；10：翼腭窝和上颌内动脉分支；11：翼静脉丛。

图6. 眶上裂间隙。总腱环附着在视神经管的上、下、内侧以及眶上裂外侧缘的最内侧面。由于它只包绕视神经管和眶上裂的中部，又将眶上裂分为三个独立的间隙：上外侧间隙、中央间隙和下内侧间隙。

图7. 眶尖和眶内结构。图示眶尖周围神经血管、韧带、硬脑膜和肌肉结构复杂的显微解剖。A.眶尖上外侧观。B.上面观。C.上外侧观，切除外直肌，上直肌和上睑提肌。D.将神经分开，便于可视化。E.外侧面观，显示睫状神经节。F.外侧面观，睫状后动脉；G.外侧面观，动眼神经下段；IO：下斜肌；IR：下直肌；LP：上睑提肌；LR：外直肌；MR：内直肌；SO：上斜肌。

图8. 眼外肌群及各自的起止部。A.眼球前面观。B.前面观。C.侧面观。D.前斜位观。E.上斜位观。F.下斜肌在前泪嵴的起点。IO：为下斜肌；IR：下直肌；LP：上睑提肌；LR：外直肌；MR：内直肌；SO：上斜肌；SR：上直肌；1：FTOZ开颅术：切开眶上孔外侧的眶脊；2：滑车窝内滑车神经；3：眶上孔和眶上神经；4：眶下裂；5：额神经支（三叉神经眼支分支）；6：眶下神经（三叉神经上颌支）；7：FTOZ开颅MacCarty孔；8：FTOZ开颅术横断颧骨，从眶外侧缘至眶下裂前外侧缘；9：泪沟（容纳泪囊和鼻泪管）；10：眶下孔；11：前泪嵴。

与眼眶相关的颅神经

特殊感觉神经支配

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视神经可分为五段，即眼内段、眶内段、管内段、前庭段和脑池段；后两段也称颅内段。视神经起自视交叉，在视交叉池内呈30-45度的向前下外侧走行。前庭段是指神经在镰状韧带下方的短段，从蝶骨缘延伸到前床突但尚未进入骨性视神经管的硬脑膜皱襞。管内段穿过骨性视神经管，而眶内段被脂肪和复杂的神经血管包围。眼内段为眼球巩膜内的视神经，也称为视盘。

运动神经支配

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动眼神经在硬脑膜间池内走行，进入前床突下方的海绵窦顶部，进入眼眶前，其分成上、下两部分。两个分区的中间层正好位于视柱的外侧，穿过眶上裂的中央间隙（图5-9）。较小的上分支由上直肌和上睑提肌的运动分支组成，这些分支向外侧延伸至视神经，并进入各自支配的肌肉内表面，后者穿过上直肌的实质。下半部分直径较大，并产生运动支至内直肌、下直肌和下斜肌，以及瞳孔纤维。滑车神经是唯一不通过总腱环进入眼眶的颅神经，它毗邻额支并向上内侧走行，最终汇入上斜肌的上面。

感觉神经支配

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三叉神经的前两个分支与眼眶相连。眼支是三叉神经的最小分支，嵌于海绵窦外侧壁的硬膜内，在进入眶上裂前，分为泪支、额支和鼻睫神经。泪支经眶上裂的上外侧间隙进入眶内，沿外直肌上缘向泪腺走行。额支是三叉神经眼支的一个分支，位于上睑提肌，经上外侧间隙进入眼眶，分为眶上神经和滑车上神经。眶上神经沿上睑提肌和上直肌的内侧面向前走行，经眶上缘切迹或出眶。较小的滑车上神经向滑车窝的内侧走行，同时伴随着各自的动脉分支，穿过眶隔，离开滑车神经附近的眼眶。鼻睫神经是唯一穿过总腱环和眶上裂中央间隙的三叉神经分支。它分出睫状神经节的感觉根和睫状长神经，传递交感神经到眼球。睫状短神经和长神经均进入巩膜，靠近视神经，由睫状后神经相连。鼻睫神经在视神经上方上行，向内侧走行，使筛前神经和筛后神经上升，筛前、筛后神经伴随各自的筛窦动脉通过筛孔离开眼眶，与滑车下神经相连。睫状神经节位于视神经的下外侧，在视神经和外直肌之间。它接受三叉神经的一个运动根及感觉根，运动根为动眼神经下段至下斜肌的副交感神经纤维，由来自鼻睫神经（角膜感觉）和节后交感神经（瞳孔扩张肌神经）的感觉纤维形成。后者从颈上神经节上行，沿颈动脉交感神经丛内走行，伴眼动脉、眼神经和展神经到达眼眶。上颌神经经圆孔进入翼腭窝，其产生的节前纤维到蝶腭神经节、眶下和颧神经，眶下和颧神经，先在眶底前部走行，深达眶周。眶下神经走行在眶下沟和眶管内，通过上颌骨的眶下孔出来，而颧神经则向眶壁外侧走行。

图9. 肌锥内结构和眼外肌。A.上睑提肌及筋膜，上睑板。B.牵开上睑提肌，显露上直肌。C.滑车神经及上斜肌。D.牵开上直肌。E.牵开外直肌，显露睫状神经节。F、G.睫状神经节及其传入和传出支及球后血管结构。H.眼动脉及其远端分支的走行。IO：下斜肌；IR：下直肌；LP：上睑提肌；LR：外直肌；MR：内直肌；SO：上斜肌；SR：上直肌。

眶部的血管

颈内动脉（ICA）前膝段由近端硬脑膜环前的海绵窦段ICA和海绵窦外床突段ICA组成。床突段ICA通过近端和远端硬膜环固定于视柱的前内侧底部。床突上ICA段通过远端硬膜环进入硬膜内间隙。眼动脉起源于床突上ICA段，其中54%来自前内侧，38%来自上内侧，7%来自内侧（很少来自床突段或海绵窦段ICA）。眼动脉发出视网膜中央动脉、睫长动脉和睫短动脉、眶上动脉、眼睑内外侧动脉、泪腺动脉、脑膜返动脉、筛窦动脉、滑车上动脉和鼻背动脉。眼动脉通过外侧和内侧系统供应硬脑膜，因此可能参与硬脑膜病变的血供。外侧系统包括泪腺动脉和脑膜返动脉的分支；内侧系统由筛前动脉和筛后动脉组成，经筛管到达前颅窝。眼上静脉起源于眶前的上内侧面，然后横穿视神经和上直肌之间的肌锥内间隙。继续在上直肌和外直肌之间的海绵窦后部走行，经眶上裂的上外侧间隙出眶。眼下静脉引流眶前下部和外侧静脉，其走行于下内侧象限，常位于下直肌和外侧直肌之间，通过眶上裂的下内侧间隙从总腱环下方出眶。当其通过眶上裂入海绵窦时，可能最终与眼上静脉合并，通过眶下裂与翼静脉丛联系。眼上和眼下静脉主要位于肌锥内，但均从总腱环外出眶。它们还引流来自眶周区域的静脉，例如内眦静脉、眶上静脉、滑车上静脉和面部静脉。眶下静脉通过眶下裂、眶下管、眶下孔，与眶下神经、动脉相伴，进入翼静脉丛。眶下静脉、神经和动脉均在眶周下方的眶底，因此严格意义上不属于眶内结构。