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一、共识制定背景 肺转移是结直肠癌仅次于肝脏的第二常见转移部位，但与结直肠癌肝转移具有诸多循证医学证据支持下的日渐细化的国际指南不同，结直肠癌肺转移的诊治无论在国际还是国内均缺乏明确的指南或共识，在NCCN指南中，曾有少数语言的推荐意见，但仅为原则性的指导建议，同时其主要建议几乎借鉴于结直肠癌肝转移的诊治原则，很显然是不适合的。 然而在临床工作中，结直肠癌肺转移患者同样是临床医生主要的治疗人群，这类人群的原发灶情况、是否合并肝转移、肺转移位置数量、基因分型等涉及多个学科的多种考量因素，又造成了该类亚组患者非常复杂及多样化的特征，在缺乏高级别循证医学证据同时又没有行业指南的情况下，形成了诊断与治疗缺乏统一性与规范性的局面。举个简单的例子，一位仅有2-3枚小的肺转移灶的患者，却单独使用持续的高强度的联合化疗直至无法耐受或进展，这很显然是有很大争议的；而对于肺转移手术切除时是否需要进行肺门淋巴结清扫，由于缺乏具有说服力的证据而导致无法达成业内共识，而这恰恰又是胸外科医生几乎天天要面临的问题。因此，基于现有医学证据开展充分地多学科讨论，制定一份适合于结直肠癌肺转移患者特征的行业共识，对于规范目前的诊治现状，改善患者的总生存期具有非常重要的意义。 二、病理学诊断及分子生物标记物检测 尽管与原发性肺癌相比，多数肺转移的影像学具有相对特征性的表现，但依旧有部分患者单纯通过影像诊断难以区分，因此，对于经密切的临床和影像学随访仍无法定性的IPN，且其定性将改变临床治疗决策时，推荐行病理检查，临床常用一组抗体来鉴别结直肠癌肺转移和原发性肺腺癌，其中结直肠癌肺转移阳性的抗体有：CK20、CDX-2、SATB2等，而原发性肺腺癌阳性的抗体有：CK7、TTF-1、Napsin-A等。 对临床决策产生影响的基因学检测需要引起更多关注，特别是RAS基因，首先RAS突变患者更易于发生肺转移，其次，原发病灶与肺转移在KRAS突变的发生率存在一定差异，文献报道一致性仅为67.6%~88.2%，因此，单独使用原发灶的KRAS突变状态去指导肺转移，特别是仅有肺转移患者治疗，就存在了一定的偏差，因此，在具备肺转移组织样本的情况下，建议进行肺转移灶的RAS/BRAF基因的重新确认，以更加精准地指导药物使用。而另一点值得注意的是关于HER-2基因，随着抗HER-2治疗在HER-2阳性晚期结直肠癌中的治疗获益，HER-2基因检测在结直肠癌领域逐渐引起更多关注，相对于其他亚组人群，肺转移患者发生HER-2扩增的比例更高，因此，共识推荐肺转移患者应常规进行HER-2的免疫组化检测。 三、肺转移的多学科治疗 相对于结直肠癌肝转移来说，肺转移患者诊治缺乏大样本的前瞻性随机对照研究，尽管回顾性分析存在患者选择性偏倚问题，但局部治疗手段在肺转移治疗中的价值已经得到了参与多学科讨论专家们高度的共识。 在共识中，依据转移灶的部位，分为了单纯性肺转移、肺转移合并肝转移、肺转移合并≥2肺外转移三个组别，在单纯性肺转移组中，强调了对可切除肺转移患者应实行积极的局部治疗以争取疾病的根治，对于不可切除的单纯肺转移，药物治疗需要兼顾患者生活质量；对合并肝转移组中，强调了以肝转移可切除性评估为主导的多学科治疗原则，肺转移是否存在以及是否可切除并不影响对肝转移切除的积极实施；而在≥2肺外转移组中，更多以药物治疗为主，而药物治疗的选择、强度、周期以及是否在适当的时机联合局部治疗，需要依据多种因素综合评估。 四、肺转移局部治疗手段的评估及应用 肺转移局部治疗手段包括手术、SBRT、射频消融等多种技术，尽管缺乏不同治疗手段在肺转移治疗中的前瞻性对照研究，但专家对于“手术被认为是获益可能最明确的局部治疗方式”还是达成了高度的共识。同时对于手术后预后因素给出了推荐意见，多发肺转移、肺门或纵隔淋巴结转移、术前CEA水平升高、转移灶较大、无病间期较短、高龄、原发灶分期晚、原发灶位于直肠、手术未达R0等因素被认为预后不佳，需要胸外科医生在实施手术前进行充分的评估。此外，对于争议非常大的肺门淋巴结是否清扫问题，经过异常激烈的讨论，最终达成了共识：对于术前检查未怀疑肺门/纵隔淋巴结转移的患者，术中可不常规进行淋巴结的清扫；若怀疑淋巴结转移，术中可则考虑进行淋巴结活检或清扫。 对于因肿瘤部位、预计残存肺功能、患者耐受性、患者意愿等因素综合考虑不适合手术的患者，可考虑进行放射治疗和消融术作为替代手段。SBRT与射频消融治疗，各自具备其优势与不足，因其特点不一，因此，结合各自的优势特征，可在肺转移患者人群中，依据病灶的位置、数量、大小等特点，与手术形成优势互补，同样在肺转移患者中发挥重要的作用。 本版共识是第一篇结直肠癌肺转移共识，其引用的循证医学证据依旧存在级别不高、多为回顾性分析、样本量小等不足，因此，更多的推荐意见来源于多学科专家讨论后的共识，因此，在临床实践中，还需要更多的验证，而更重要的是，证据级别更高的前瞻性随机对照研究应强烈推荐开展，以弥补该领域的诸多争议。  李健 北京大学肿瘤医院主任医师、博士生导师 北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科行政副主任、GCP中心副主任 中国医师协会外科分会MDT专委会常委兼青委主委 中国医师协会外科分会结直肠肝转移学组副主委 中国临床肿瘤学会大肠癌专委会常委 中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员兼青委副主委 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会常委兼副秘书长 中国抗癌协会青年理事会常务理事 中国医师协会胃肠间质瘤专委会副主任委员 中国抗癌协会胃肠间质瘤专委会常委兼副秘书长 中国医促会软组织肿瘤专委会副主任委员 中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专委会委员 |
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