正常宫内妊娠和妊娠性滋养细胞疾病并存非常罕见，因此，存在一系列诊断和治疗上的难题，其中以完全性葡萄胎与正常胎儿共存的双胎妊娠为多。胎儿和葡萄胎并存的发生率约为1/(22 000～100 000)次妊娠，文献中已有近300例病例报道，发生率可能将随着诱导排卵和辅助生育技术应用的增加而升高。仅仅依靠影像学检查很难将这种完全性葡萄胎与正常妊娠并存的情况与部分性葡萄胎进行鉴别，甚至在终止妊娠后的病理学诊断也不一定准确。 完全性葡萄胎病理表现为胎盘绒毛全部受累，整个宫腔充满水泡，弥漫性滋养细胞增生，无胎儿及胚胎组织可见，染色体核型为二倍体，均来自父亲，其90%为46XX；而部分性葡萄胎病理表现为部分胎盘绒毛肿胀变性，局部滋养细胞增生，胚胎及胎儿组织可见，但胎儿多死亡，染色体核型90%以上为三倍体。因此，宫内正确的鉴别诊断对于决定临床处理十分重要。由于两种情况存在明显的遗传学差异，故染色体核型分析可作为鉴别诊断的有效手段。 近年来已成功应用的产前诊断技术包括：染色体倍体分析，短阵重复序列DNA多态性分析，应用X、Y染色体以及常染色体探针在绒毛滋养细胞中进行荧光原位杂交（FISH）[1]等。
30 岁，G2P1，1999年因“孕34周，子痫前期”行剖宫产，新生儿产后3天死亡。此次妊娠于孕20周时，在当地行B 超发现胎盘内可见大量不规则液性暗区，遂转我院，B 超提示胎儿未见异常，大小与孕周相符，胎盘厚，内充满大小不等无回声区，诊断为部分性葡萄胎，查血β-hCG 12 660IU/L，于孕21周B超引导下在异常胎盘部位行绒毛活组织检查，同时行羊膜腔穿刺，病理报告为绒毛水肿，绒毛和羊水间期细胞FISH 分析提示，两者均为二倍体，羊水染色体核型为46,XX，绒毛组织培养失败。 因胎儿珍贵，患者及其家属要求继续妊娠，故继续妊娠并于孕期监测血β-hCG呈逐渐缓慢升高趋势。孕28 周时自发性胎膜早破，羊水清，予以地塞米松促胎肺成熟，抗生素预防感染，B超检测胎儿发育未见异常，胎盘后壁仍有多个无回声区，但与孕21周时相比无明显变化。 孕29周时血β-hCG为46 387.9IU/L。因体温升高，白细胞数持续上升，于孕29周+4行剖宫产分娩一女婴，体重1250g，Apgar 评分1、5 分钟均为10 分，转新生儿重症监护室，婴儿情况良好。胎盘重500g，整个胎盘呈大小不等的葡萄状，母体面绒毛呈水泡状，质软，未见正常胎盘组织，观察胎儿面血管走行未见另一胎儿迹象，胎盘病理报告为完全性葡萄胎。新生儿及胎盘染色体核型分析均为46,XX。 产后第17 天血β-hCG 降至正常。我科门诊密切随诊6年，均无异常。
在正常妊娠与葡萄胎并存的情况下，胎儿的可存活性有赖于孕妇和胎儿等多重因素。 对正常妊娠与葡萄胎并存的患者是否继续妊娠还必须充分考虑到患者的意愿、医疗条件以及胎儿存活的可能性，应强调遵循个体化处理的原则。 对同意继续妊娠的患者，应进行详细的产前咨询，以得到患者的理解与配合。 研究表明，继续妊娠者发生产科并发症及持续性滋养细胞疾病的风险增加[2,3]。一些严重的并发症如出血、妊娠期高血压疾病、胎膜早破等将使得妊娠被迫终止。一篇来自英国Charing Cross 医院最大样本的报道对77例正常妊娠与葡萄胎并存患者进行分析，其中24例患者选择终止妊娠，在53例继续妊娠的患者中，2例（4％）因在孕16～18周发生严重的妊娠期高血压疾病而终止妊娠，23例（46％）于孕15～23周发生自然流产，28例（36％）存活到孕24周以后，这28例平均孕龄为35周（25～41周）[2]。 来自约翰·霍普金森大学的Bristow等[4]的一项回顾性研究中，根据在胎儿具有存活力之前（19例）和在获得存活胎儿之后（7例）行清宫术将病人分组，两组病人在平均年龄、孕产次、临床症状、超声诊断葡萄胎的准确性、清宫时子宫的大小、是否存在先兆子痫和黄素化囊肿方面无差异。有趣的是，持续性滋养细胞疾病在无存活力胎儿组的发生率是68.4%，而在有存活力胎儿组中只有28.6%（P = 0.09）。表明在妊娠与完全性葡萄胎并存的患者中，胎儿能否存活与滋养细胞肿瘤的发生率存在相关性。 Lawrence等[5]回顾性分析比较了新英格兰滋养细胞疾病中心和四个巴西滋养细胞疾病中心共72例正常妊娠合并完全性葡萄胎的患者的病历资料，结果发现选择性中止妊娠并不影响妊娠滋养细胞疾病的风险，影响结局的因素不仅仅与疾病的治疗有关，还与滋养细胞疾病本身的生物学特征有关。 大部分研究认为，正常妊娠与葡萄胎并存的患者发展为持续性滋养细胞疾病的几率较高，可高达50％以上。但有学者对此持不同意见，Sebire等[2]对77例患者临床结局的分析表明，无论是在早孕期终止妊娠，还是继续妊娠者发展为持续性滋养细胞疾病的风险均为15%～20％，与单纯的完全性葡萄胎恶变几率相似。 分娩正常胎儿的最大障碍就是孕妇发生了肿瘤旁分泌导致的内分泌紊乱[例如：妊娠期高血压疾病；ARDS；溶血、转氨酶升高和血小板降低（HELLP综合征）]、阴道出血以及罕见的妊娠期间滋养细胞肿瘤的转移。实际上，很大一部分葡萄胎和正常的健康胎儿并存者可以获得胎儿存活的良好结局，有作者认为双胎之一完全性葡萄胎在妊娠过程中如果葡萄胎的体积明显增加以及血清β-hCG水平上升，则葡萄胎恶变的几率较大，应考虑终止妊娠。如果胎儿核型与发育均正常，妊娠过程中监测葡萄胎的体积变化不大，血清β-hCG水平无上升趋势，产科并发症控制满意的情况下，多可获得较好的妊娠结局。 总之，对胎儿与葡萄胎共存的孕妇，应采用有效的产前诊断方法，对正常妊娠与葡萄胎共存和部分性葡萄胎进行鉴别。对双胎之一完全性葡萄胎患者是否继续妊娠应采取个体化处理原则，应强调对继续妊娠者加强孕期产科并发症的监测和管理，同时由于该类患者发展为持续性滋养细胞疾病的风险较高，因此，在妊娠终止之后胎盘常规送病理检查、还应密切随访血β-hCG水平，及时发现恶变患者并及早治疗。
参考文献： 1. 戚庆炜, 孙念怙, 郝娜, 吴玉珍, 王凤云. 应用荧光原位杂交技术快速诊断胎儿染色体数目异常. 中华妇产科杂志. 2000;35:517-9. 2.SebireNJ, Foskett M, Paradinas FJ. Outcome of twin pregnancies with completehydatidiform mole and healthy co-twin. Lancet (London, England).2002;359:2165-6. 3.NganHYS, Seckl MJ, Berkowitz RS, Xiang Y, Golfier F, Sekharan PK, et al.Massuger L.Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease.International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of theInternational Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2018;143 Suppl 2:79-85. 4.BristowRE, Shumway JB, Khouzami AN, Witter FR. Complete hydatidiform mole andsurviving coexistent twin. Obstetrical & gynecological survey.1996;51:705-9. 5.LinLH, Maestá I, Braga A, Sun SY, Fushida K, Francisco RPV, et al.Berkowitz RS.Multiple pregnancies with complete mole and coexisting normal fetus in Northand South America: A retrospective multicenter cohort and literature review.Gynecologic oncology. 2017;145:88-95.
摄影：曹冬焱教授 本期编辑：袁振、王遥
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