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痹证 一、概述 1．痹证的定义痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸楚、疼痛、麻木、重着，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的病证。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。 2．痹证的源流论痹首见于《内经》，《素问·痹论)对本病的病因、发病、证候分类及演变均有记载。如：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”；“以冬遇此者为骨痹”；“其风气胜者为行痹”；“寒气胜者为痛痹”；“湿气胜者为着痹也”。《金匮要略·中风历节病脉证并治)的“历节”，即指痹证一类的疾病，并创桂枝芍药知母汤和乌头汤两张治疗方剂。《备急千金要方》、《外台秘要》等书收载了较多治痹方剂，至今仍常用的独活寄生汤即首载于《备急千金要方·诸风)。《症因脉治·痹症论)不仅对风、寒、湿痹，而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述，完善了痹证的诊治内容。(医宗必读》对痹证的治疗原则作了很好的概括，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹应参以补脾补气。 3．主要相关西医疾病的诊断：类风湿性关节炎：(1)晨僵持续至少1小时(每天)；(2)有三个或三个以上的关节肿，病程至少六周，腕、掌指、近指关节肿，至少六周；(4)对称性关节肿至少六周；(5)有皮下结节；(6)手X线片改变；(7)类风湿因子阳性。有上述7项中4项者即可诊断。 二、病因病机 1．痹证的常见病因(1)外因①感受风寒湿邪：由于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而为痹证。由于感邪偏盛的不同，临床表现也有差别。以风性善行而数变，故痹痛游走不定而成行痹；寒气凝涩使气血凝滞不通，故疼痛剧烈而成痛痹；湿性黏滞重着，故肌肤关节麻木、重着，痛有定处而成看痹。②感受风湿热邪，或郁久化热：感受风热之邪，与湿相并，而致风湿热合邪为患。素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化，或因风寒湿痹日久不愈，邪留经络关节，郁而化热，以致出现关节红肿疼痛、发热等症，而形成热痹。(2)内因①劳逸不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御能力降低，汗出肌疏，外邪乘袭。②久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空虚，外邪乘虚而人。 2．痹证的病机及转化痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是痹证发生的基础。素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。因其易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热之邪后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。痹证日久，容易出现下述三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因而出现不同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，而出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。 三、诊断和类证鉴别 1．痹怔的诊断要点(1)临床表现突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹证的症状学特征。或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处锨红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形；也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。(2)发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。(3)发病特点为本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。同时，发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。 2．痹证与瘤证的鉴别痹证应着重与痿证相鉴别，因两者的症状主要都在肢体、关节。痹证久治不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。其鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛，而痹证以筋骨、肌肉、关节酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现。痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证临床鉴别的要点。 四、辨证论治 1．痹证的辨证要点(1)把握症这是诊断本病与辨别证候的根本所在。如肢体关节疼痛为本病的基本特征，而其中分证不同，临床表现各异。热痹以关节红肿灼热疼痛为特点，风寒湿痹则虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热，其中又以关节酸痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹。病程久者，尚应辨识有无气血损伤及脏腑亏虚的证候。(2)辨其何邪所盛和病程的久暂。风邪盛者为行痹，寒邪盛者为痛痹，湿邪盛者为着痹，热邪盛者为热痹。突然发病病程短者，多为急性风寒湿热痹；久治不愈，肝肾亏虚，痰瘀阻络，关节肿大变形；反复发作者，多属慢性之痰瘀相结，气血俱虚证。(3)辨别虚实。本病也有虚实之别，行痹、痛痹、着痹、热痹等，虽起病亦缓，但病程短者多为实证，而痰瘀相结，肝肾亏虚证为虚中夹实，其治较难。 2．痹症的基本治疗原则痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻气血为基本病机，治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。痹证的治疗还应重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火；治湿宜结合健脾益气；久痹正虚者，宜重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。 3．痹证的分证论治 (1)风寒湿痹 ①行痹[症]肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白，脉浮。[法]祛风通络；散寒除湿。[方]防风汤加减。常用药：防风、甘草、当归、赤茯苓、秦艽、麻黄等。 ②痛痹[症]肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。[法]温经散寒，祛风除湿。[方]乌头汤加减。常用药：制川乌、麻黄、芍药、甘草、黄芪等。 ③着痹[症]肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。[法]除湿通络，祛风散寒。[方]薏苡仁汤加减。常用药：稀莶草、薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、川乌等。 (2)风湿热痹[症]关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。[法]清热通络，祛风除湿。[方]白虎桂枝汤加味。常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石等。 (3)痰瘀痹阻[症]痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肉紫黯、肿胀、按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。[法]化痰行瘀，蠲痹通络[方]双合汤加减。常用药：桃仁、红花、川芎、当归、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子等。 (4)肝肾两虚[症]痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软或畏寒肢冷，阳痿，遗精或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。[法]培补肝肾，舒筋止痛[方]补血荣筋丸加减。常用药：熟地、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。 4．常见证候治疗的加减变化 (1)风寒湿痹①行痹：腰背酸痛为主者，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等补肾壮骨；若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒温并用，投芍药桂枝知母汤加减。②痛痹：若寒湿甚者，制川乌可改成生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，可加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归温经散寒，通脉止痛。③着痹：若关节肿胀甚者，加萆解、木通以利水通络，若肌肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草以祛风通络；若小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子利水祛湿；痰湿盛加半夏、南星。久痹风寒湿不显，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹的基本方，然后随证加减。 (2)风湿热痹：若皮肤红斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热、咽痛、恶风者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热毒炽盛，化火伤津，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。 五、调护1．痹证的预防加强体质锻炼，避免居住在潮湿环境，注意冷暖，防止外邪侵袭，对预防痹证的发生有一定的作用。2．痹证的护理措施痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者，应卧床歇息，行走不便者，应防止跌仆，避免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，以有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。 |
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