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2018年Journal of Pediatric Orthopaedics杂志发表了《Tobramycin-impregnated calcium sulfate pellets for the treatment of chronic osteomyelitis in children and adolescents》一文：《载妥布霉素硫酸钙颗粒治疗儿童与青少年慢性骨髓炎》，文章作者包括意大利都灵的玛格丽塔女王儿童医院小儿骨科Antonio Andreacchio、Flavia Alberghina、Matteo Paonessa、Mattia Cravino，瑞士贝林佐纳瓦利地区医院小儿骨科Vincenzo De Rosa，以及法国克莱蒙费朗的Estaing大学医院小儿外科Federico Canavese。首先对以上作者为提高医学界骨髓炎治疗水平所作出的杰出贡献表示感谢。现将文中精要翻译，图片均来自原文，译文中“我们”特指原文作者Antonio Andreacchio等。译者：王华。
介绍 儿童与青少年慢性骨髓炎对骨科医生来说仍然充满挑战。精准的清创术包括切除坏死组织、清除死骨、充分灌洗、移除所有内植入物及清除异物，这些被认为是外科清创的金标准。手术需要清除感染病灶，但也可能造成骨缺损和假关节。慢性骨髓炎骨缺损的重建修复有多种方法，但均为多次手术。同样的，使用载抗生素的骨水泥植入病灶据报道能控制局部感染并且有助骨重建，但需要二次手术清除骨水泥，随后进行植骨，并延长了全身抗生素使用时间。这些技术的复杂性，多次手术的并发症，以及全身抗生素使用的药毒性促使我们寻找新的方法，在抗生素载体——生物可吸收的骨替代材料帮助下，一次手术解决问题。 载4%妥布霉素的α-半水硫酸钙是一种生物可吸收的骨移植替代材料。它能在局部形成高浓度抗生素聚集，并为新骨再生提供支撑。更重要的是，它提供了一次性手术治疗方案，因为它能在感染骨清创切除后立即植入骨缺损处。载妥布霉素硫酸钙颗粒结合全身抗生素一次性手术治疗骨髓炎在成人患者中已有不少报道，但未有小儿患者使用报道。 我们对12例长骨骨髓炎未成年患者进行了一次性手术治疗，包括坏死感染骨组织的切除、周围软组织清创、髓腔开槽、刮除和扩髓清创，以及载妥布霉素硫酸钙颗粒填充骨缺损区域。
Fig.1.图为9岁女孩桡骨中段慢性骨髓炎，术前影像学资料 患者资料及方法 2011-2016年，12名长骨骨髓炎且骨未发育成熟的患者接受了一次性手术治疗。统计数据包括：人口统计学、感染病因、发病部位、患侧、手术过程的细节、致病因素和随访时间。所有患者均进行了病史记录、详细体检以及实验室检查。感染骨段均进行了正侧位X线、CT、MRI检查，以对慢性骨髓炎的进行确诊，并评估病灶的形态以及范围。所有患者均施行一次性手术方案，并由同一麻醉师用常规方法进行麻醉。 Fig.2.术中照示硫酸钙颗粒作为清创术的补充被填入病灶 一次性手术方法包括：坏死感染骨组织的切除、周围软组织清创、髓腔开槽、刮除并扩髓清创，以及载4%妥布霉素的硫酸钙颗粒（Osteoset-T, 美国产）填充骨缺损区域。 当硫酸钙填充完毕后，骨窗用止血纱（Tabotamp,法国产）覆盖，切口逐层闭合。不放引流管。术后用后方夹板（长臂或长腿石膏）固定肢体防止病理性骨折。石膏制动1月，以后根据影像学复查结果进行康复训练。 培养标本采集后立即进行广谱抗生素静脉用药。在分离培养出致病菌后，更换为敏感抗生素继续静脉用药至少21天，然后改为口服抗生素。治疗期间严密观察患者病情变化，因妥布霉素和其他氨基糖苷类药物有耳毒性和肾毒性的潜在风险。每周监测肾功能变化。 所有患者在术后1、3、6、12和24月进行常规临床和影像学随访，并在术后4和12月进行MRI检查。
Fig.3.术后照显示病灶中硫酸钙颗粒填充情况 结果 本研究包括12名长骨骨髓炎患者（8男，4女），年龄平均为10.3岁（2-15岁）。7例右侧，5例左侧。 表1概述了每位患者的病骨资料、临床和实验室数据。所有患者均用文中所述方法手术。每例平均使用硫酸钙13.3mL（10-30mL）。患者均没有使用内固定。有5例病原体是葡萄球菌属，包括3例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；7例病原体没有被分离出来。 点击看大图 表2报告了抗生素治疗的主要数据。静脉抗生素使用平均32天（14-90天）。口服抗生素平均37天（14-60天）。所有患者均至少2年随访（2-6年）。没有发现病理性骨折、感染复发、生长停滞或紊乱以及任何其他并发症。此外，在治疗期间没有出现耳毒性或肾毒性损害的病例。 点击看大图 在末次随访时，所有患者均恢复了日常生活以及体育活动，没有疼痛，患肢的运动范围与非手术侧相当，炎症指标在正常范围。
讨论 扩大切除感染坏死组织，结合长期使用抗生素是根治慢性骨髓炎的方法之一。慢性骨髓炎骨缺损的重建方法中，很多需要多次手术。用抗生素载体系统，比如载抗生素的骨水泥据报道能控制感染病灶，提供对感染骨的机械支撑，帮助骨重建。也有作者报道过使用载抗生素的骨水泥珠。然而，骨水泥珠对骨没有机械支撑作用，也不能形成最佳诱导膜结构，并且被周围纤维组织包裹后很难清除。另一个缺点是在骨水泥干之前很短的时间窗内，将体积很小的很多骨水泥珠穿到钢丝上是一个挑战。 为避免这些问题，Paley、Herzenberg和Bar-On 等报道对2列骨骼未成熟的慢性骨髓炎患者进行手术，通过清创、灌洗、扩髓、庆大霉素骨水泥棒插入髓腔进行治疗。髓内载抗生素骨水泥棒的目的是给骨提供机械支撑，以及局部抗生素释放。该技术有效根治了感染，但2例患者并发了病理性骨折。 尽管报道中该方法最后的结果是成功的，但是除了长期的全身抗生素治疗之外，通常还需要第二次手术来去除含抗生素的骨水泥并随后进行骨移植。这些技术的复杂性、重复手术相关的并发症，以及高浓度全身抗生素可能产生的毒性，推动我们去寻找有效的一次性手术方案，包括使用抗生素载体系统：如载抗生素的生物可吸收骨替代物。 Fig.4.术后照显示术后1月病灶情况 这里我们报道了12例儿童长骨慢性骨髓炎患者的一次性手术治疗方案，包括坏死感染骨组织的切除、周围软组织清创、髓腔开槽、刮除和扩髓清创，以及载4%妥布霉素的硫酸钙颗粒填充骨缺损区域。所有患者进行了影像学和临床评估，并观察患者感染是否根治以及康复情况。没有病理性骨折以及生长紊乱。 硫酸钙Osteoset-T是一种生物可吸收的骨替代材料，在1997年投入临床使用，其预装了4%的妥布霉素，并预制成颗粒状，目前仍成功用于成人骨髓炎的治疗。作为载抗生素并具有骨诱导性和骨传导性的骨移植替代物，硫酸钙可用于一次性手术，提供局部高浓度的抗生素，而全身抗生素浓度仍处于较低安全水平，并且不需要二次手术取出硫酸钙。氨基糖苷类妥布霉素具有抑菌和杀菌的特性，使其对骨感染中的革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌都有效，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和肠杆菌。 证据表明，载抗生素的生物可吸收硫酸钙有可能减少成人慢性骨髓炎和感染性骨不连手术治疗次数和手术并发症，同时保持较高的感染根治率。研究指出，该方法感染根治率为86 %-100 %，骨愈合率为87.5 %-100 %。研究表明，载抗生素的生物可吸收硫酸钙颗粒提供了与抗生素骨水泥相似的感染根治率，减少了手术次数和潜在的手术并发症。 Fig.5.术后1年照显示病灶消失 尽管有很多成功的报道，但硫酸钙作为生物可吸收骨替代材料也不是完全没有并发症。其并发症较低但始终存在，特别是硫酸钙吸收时伤口的渗液。当材料用量较大( > 20 ml )或用于皮下骨骼(胫骨、尺骨)时，并发症会更高。也有Lee等人认为载妥布霉素硫酸钙颗粒的无菌炎症反应并不是危险因素，不良反应( 13.8 - 19.0 % )基本上最终都是自限性的，结果良好。在我们的一系列儿童患者中，每例平均使用13.3 ml的硫酸钙，但没有出现伤口渗液。我们推测术中使用的可吸收止血纱布可能形成了一个屏障，防止了硫酸钙颗粒与周围软组织接触。 据我们所知，本研究是载妥布霉素硫酸钙颗粒治疗儿童慢性骨髓炎的第一个病例报道。虽然初步结果令人鼓舞，但目前的病例系列没有对照组，没有足够的证据去证明或否定这种技术相对于无局部抗生素的彻底清创术是否更加安全或优越。尚需进一步的高质量随机和前瞻性临床试验来确定硫酸钙在现代骨科中的作用。 精彩回顾 ·END· 紧贴实战 · 高手进阶 |
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