一例跟骨慢性骨髓炎的诊断与治疗

作　者：姜啊楠  南方医科大学第一临床医学院南方医院

编　辑：邓淞云  南方医科大学第一临床医学院南方医院

导读

骨髓炎是骨折内固定术后的常见并发症，由于局部细菌生物膜的形成，抗生素难以发挥效果，使得其治疗非常棘手，常常迁延不愈发展成为慢性骨髓炎。在本视频中，姜楠医师通过一例跟骨慢性骨髓炎的治疗，为我们展示了南方医院的慢性骨髓炎治疗经验。

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视频重点

重点一：

一般资料及体格检查——62岁女性，烫伤后左足疼痛伴间歇性流脓4年入院。患者本次入院前已于外院进行了3次手术，依次为“跟骨骨髓炎清创术”、“跟骨骨髓炎病灶清除+灌洗引流术”和“跟骨骨髓炎病灶清除+抗生素骨水泥填充术”，术后症状未能好转。专科体检发现，左足局部肿胀，皮肤软组织条件欠佳，共有4个窦道，分别位于足跟外侧后方、足跟内侧后方、外踝前方、足跟前内侧（图1）。

图1 一般资料及体格检查

重点二：

完善临床检查。X线结果显示跟骨内有骨水泥占位（图2），CT结果进一步确定了窦道在跟骨上的位置（图3）；传统血清炎性指标（血沉、白细胞数量、和C反应蛋白）和新型血清炎症指标（IL-6、TNF-α和淀粉样蛋白）升高，进一步证实感染可能；窦道分泌物培养出MRSA细菌，为抗生素的使用提供了参考。（图4）

图2 X线检查

 图3 CT检查

 图4 血清学检查及窦道分泌物培养结果

重点三：

诊断及鉴别诊断。诊断为跟骨慢性骨髓炎，按照Cierny-Mader分型，解剖分型为IV型，宿主分型为BL型。（图5）

图5 诊断及鉴别诊断

重点四：

治疗计划——骨水泥取出+感染病灶彻底切除+抗生素骨粉填充。（图6）

图6 治疗计划

重点五：

手术过程——根据窦道位置，选择足跟部的环形切口切开（图7）；用钨钢钻头将骨水泥打碎后，取出骨水泥；对感染骨组织进行“蛋壳式”清理，对软组织进行“地毯式”清创（图8），清理的组织行病理、细菌培养和药敏检查；最后，在髓腔内置入含有万古霉素的硫酸钙骨粉（图9）。

图7 足跟部环形切口切开 

图8 清创

图9 硫酸钙骨粉填充

重点六：

术中病理、培养和药敏检查结果。术中病理确诊了慢性化脓性骨髓炎（图10）；培养结果证实了MRSA细菌的感染；药敏结果提示细菌对万古霉素、莫西沙星和利福平敏感（图11）。

图10 术中病理

 图11 细菌培养及药敏结果

重点七：

术后处理——结合药敏结果，给予静脉滴注万古霉素+利福平2周，口服莫西沙星+利福平4周。（图12）

图12 术后处理

重点八：

术后随访及临床转归——术后4月硫酸钙已完全吸收，新骨逐渐形成，患者已可部分负重（图13）；术后8月新骨进一步形成（图14）；术后9个月时，感染无复发，功能恢复良好。

图13 术后4月随访

 图14 术后8月随访

重点九：

治疗体会——与骨水泥相似的是，硫酸钙骨粉填充也可诱导膜生成；基于这个现象，讲者及其团队通过动物模型进行了科研探索。 （图15、16）

图15 诊疗体会 

图16 相关科研工作

重点十：

骨感染诊治原则小结。

图17 骨感染诊治原则小结

小结

本视频中，姜楠医师展示了一例迁延不愈的跟骨慢性骨髓炎的诊治过程。术者所采用的治疗方案为骨水泥取出+感染病灶彻底切除+抗生素骨粉填充，并辅以术后的6周（2周静滴+4周口服）敏感抗生素应用，最终获得了满意的临床预后。视频内容非常规范，兼具实用性与创新性，对于骨髓炎的治疗有很好的帮助。