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病情概要 患者谢XX，男，47岁，2016年10月1日右小腿不慎被摩托车压伤，在当地A医院诊断为：右胫骨闭合性骨折 术前X线  伤后第3天于A医院行右胫骨骨折切开复位内固定术 钢板内固定术后X线  钢板内固定术后第3天出现发热，术后第8天出现伤口渗液，考虑为感染，A医院给予行清创+灌洗引流术。患者之后转至当地B医院继续治疗，于2016年11月14日行清创+内固定取出术+外固定支架固定术 更换为外固定术后X线  术后右小腿前内侧伤口反复出现渗液，窦道时而闭合，时而出现渗液，多次行细菌培养+药敏试验结果均显示无细菌生长，遂于2017年3月28日（伤后半年）求诊于南方医院创伤骨科，我科以右胫骨骨折内固定术后慢性骨髓炎收入院治疗。 入院查体见：右小腿外固定支架固定，小腿可见手术疤痕，小腿下段前内侧可见一约1cm×1cm窦道，少量淡黄色渗液，局部皮温不高，踝关节活动功能尚可，远端趾动、血运、感觉好。 收入南方医院时X线片  治疗方案 结合患者长期慢性骨感染病史，科室讨论意见为：保守治疗无效，需行手术清除坏死组织及骨质，感染才可能控制或根治。拟采取：[骨髓炎病灶清除+抗生素骨粉填充+骨搬运术]进行治疗。 手术记录 2017年03月31日，患者依术前讨论方案行[右胫骨骨髓炎病灶清除+抗生素骨粉填充+骨搬运术]，手术大致过程如下： 麻醉满意后，患者取平仰位，右大腿根部安置气囊止血带，常规碘洒、酒精消毒术野。铺无菌手术巾单。 沿右大腿前侧切口，逐层分离直达骨面，术中见皮下较多量瘢痕增生，色素沉着，骨端病灶可见大量死骨，骨质色泽灰白异常，质脆，周围及髓腔有黄褐色脓液存留，病灶骨端约有5cm长度，设计截骨范围长度约5cm，用锯片截断死骨，取出骨条，送病理检查，咬除远近端髓腔骨髓，用生理盐水反复冲洗病灶端及近远端髓腔，安装直形外固定架及延长杆，调制含万古霉素的硫酸钙骨粉呈长条状，待成形后填入病灶空腔（长约5cm）中，填塞满意后，关闭切口，继续完全截断胫骨干骺端，闭合伤口，C臂透视满意，拧紧钉夹，术毕。 术后X线片  术中病理结果  术后随访 术后1周即开始进行骨搬运。 术后1个月  术后2个月  术后4个月  术后半年  术后13个月  拆除外固定架 术后第14个月（2018年7月10日），骨搬运部分矿化完全，拟拆除外固定架 术后14个月，矿化完全 2018年7月15日，行外架拆除 外固定拆除后X线 外固定拆除后6周复查 病例思考 由于解剖结构的特殊性以及易损的受伤机制，胫骨中下段骨折是治疗中最易出问题的骨折之一，一旦发生骨感染、骨不连等并发症处理起来也颇为棘手，此例病人即为典型。 目前对于胫骨中下段闭合骨折共识较为推荐闭合复位髓内钉治疗，其优点在于创伤小、中心固定、愈合快、并发症少。 但此例患者选用了切开复位钢板内固定，术后发生了伤口不愈合、骨感染，随后也未能及时去除内固定并行彻底清创抗感染等相关治疗，最终发展为慢性骨髓炎。 在我院进行了彻底的病灶节段清创、含抗生素骨粉填充、外固定架固定、胫骨近端截骨骨搬运术，最终骨髓炎得以治愈并功能恢复良好。 因此对于胫骨中下段闭合性骨折应严格遵循微创、有效固定的原则，最大程度减少并发症发生的几率，一旦发生骨髓炎，首先应及时行彻底的清创，然后选用合适、熟悉的技术进行骨和功能的重建。 快，关注这个公众号，一起涨姿势～ 审核：胡岩君 编辑：赵行琪 |
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