外科病理实践之AML相关问题（2）

开心100mm05xkw 2019-02-17

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AML（包括髓系肉瘤）在外科病理学临床实践中非常少见，诊断是一个难点，与其他实体肿瘤的鉴别诊断也相当复杂。文中列出一些在鉴别诊断时需要考虑的疾病。

1. 血液系统肿瘤

1. 1 急性淋巴细胞白血病

单纯从形态学上区分急性髓细胞白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）往往有一定困难，尤其AML M0和M7白血病细胞MPO阴性。而有些AML原始细胞TDT阳性，或伴其他淋系相关标记；相反一些ALL伴髓系相关抗原表达，因此必须使用组织细胞化学和流式免疫分型才能明确类型。各医院或机构间所采用的抗体不统一，以MD Anderson为例，组化常用MPO、PAS、a-丁酸萘酚酯酶、氯乙酸酯酶；免疫荧光法检测POD；而流式抗体包括CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD13，CD14、CD19、CD33、CD34、CD64、CD117、MPO、TDT和HLA-DR。多数情况下可以确定白血病类型。

1. 2 双表型白血病

双表型急性白血病指混合系列或急性杂合性白血病。含2种系列细胞类型称为双系列急性白血病；而单细胞群表达2个系列称为双表型白血病。涂片有时可以观察到2种不同性质的原始细胞群，体积小的原始具有高核/浆比（类似原始淋巴细胞）；另一类为体积大，胞浆丰富，伴或不伴颗粒（类似原始粒细胞）的细胞。遗传学检查染色体结构异常频率较高：如ph染色体，11q23重排和复杂细胞遗传学异常。流式细胞检测对明确双表型急性白血病的诊断具有重要作用。

1. 3 CML急变期

CML起病可以急变期为首发表现，此时与AML区别具有一定困难。尤其ph染色体和/或bcr/abl融合基因阳性AML，如ph- AML，包括MDS克隆获得BCR/ABL融合基因。CML急变期原始细胞核型通常非常复杂。一些作者认为比较有效的区分方法是待AML完全缓解后，检测成熟造血细胞BCR/ABL基因转录本，阳性为CML，反之为AML。然而2种疾病短期治疗方案相似。对诊断ph- 和/或BCR/ABL- AML时，需注意CML急变的可能性。一般而言存在典型小巨核细胞、嗜酸和/或嗜碱性粒细胞数量增多时，CML急变可能性大。

1.4 CD4+CD56+皮肤血液肿瘤

CD4+CD56+皮肤血液肿瘤也称为原始NK细胞淋巴瘤，是一种侵袭性的实体肿瘤。最初认为属于NK系，肿瘤细胞来源于浆细胞样树突状细胞。2008年归为髓系相关肿瘤。该疾病可仅限于皮肤受累，扩散到局部淋巴结，也可以全身性累及骨髓和外周血。组织病理检查发现体积中等大小淋巴样细胞，胞质少，核轻度不规则，染色质细致，核仁1到数个。偶见大细胞和小细胞，和/或背景可见炎症样浸润，有丝分裂象罕见。肿瘤细胞CD4、CD43、CD45、CD45RA和CD56阳性，约50%病例CD68阳性。而B细胞系、T细胞系（CD2、CD3、CD5、CD7、CD8、b-F1和d-TCR1）、NK细胞系（CD16和CD57）和粒单核细胞系（CD13、CD14、CD15、CD33和CD117）均阴性，但也有例外。

2. 非血液系统肿瘤

除淋巴瘤和急性白血病，以小圆细胞为特征的实体肿瘤包括小细胞肺癌、Merkel细胞瘤和成人横纹肌肉瘤、儿童尤文氏肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（PNET）和横纹肌肉瘤。尽管这些病例MPO和TDT阴性，骨髓为首发表现时，因细胞学存在部分重叠，形态学鉴别AML和其他类型小圆细胞肿瘤非常困难。但结合相关的临床信息（如年龄），形态学将有助于肿瘤类型与原发灶的提示。对于影像学或实验室检查无法确定原发灶（如小细胞癌引起的降钙素异位分泌）时，免疫组化、超微结构和分子遗传学检查对诊断非常有价值。

通常非造血系统肿瘤在放/化疗前出现骨髓转移很少引起基质纤维化，相对骨髓取材比较容易，同时采用活检和印片2种骨髓取样技术，与涂片互补，最大程度提高检出率。此外，活检时肿瘤组织学特点有时可区分急性白血病和肿瘤转移。

AML诊断除对骨髓涂片制备要求比较严格外，同时需要其他实验室辅助检测。某些腺癌或横纹肌肉瘤可出现非特异性酯酶阳性，结果需慎重解读。尽管骨髓涂片转移性小细胞肿瘤往往出现聚集成团，但亦可出现散在分布的现象。

2. 1 黑色素瘤

转移性黑色素瘤细胞形态多变，可找不到原发皮肤病灶。细胞异形性，核大，部分核仁明显，丰富的嗜酸性胞浆，含细小棕色颗粒；常呈散在或结节状聚集分布；偶尔以胞浆较少的小细胞，或梭形细胞为主；某些情况肿瘤细胞不含色素颗粒；圆形聚集伴有痣样外观生长具有一定帮助。黑色素可能被误认为脂色素或含铁血黄素。S-100抗体在检测黑色素瘤细胞比HMB-45更敏感。其他标记包括黑色素A（Mart-1）、酪氨酸激酶和神经特异性烯醇化酶（NSE）。文献报道转移性黑色素瘤流式细胞分析瘤细胞CD56、CD117阳性，强调对于一个疾病的诊断不能依赖于有限的免疫标记。

2.2 横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤可表现为播散性病灶，难以发现原发性病灶，某些情况下仅出现骨髓累及。几乎所有报道的横纹肌肉瘤骨髓累及病例为腺泡型横纹肌肉瘤。因骨髓出现难以分类细胞和急性全身（发热、弥漫性血管内凝血）等症状常被怀疑急性白血病。形态学很难区分恶性肿瘤细胞与原始细胞。免疫组化染色相关标志物（结蛋白、肌红蛋白、肌球蛋白，特异性肌动蛋白[hhf-35]和更特异的Myod1和myogenin）通常有助于诊断。需要强调部分未分化横纹肌肉瘤除波形蛋白外所有标记阴性。分子和细胞遗传学研究有助于诊断，即大多数腺泡型横纹肌肉瘤有t（2；13）（q35；q14）易位；少部分t（1；13）（p36；q14）易位。胚胎型横纹肌肉瘤出现染色体11p15区等位基因缺失。

2.3 尤文氏肉瘤/PNET

12%-18%尤文氏肉瘤/PNET患者发生在骨盆，因此首个发现肿瘤的检查可能是骨髓涂片与活检，细胞形态因不能直接诊断，必须进行CD45、TDT、CD43、CD4、CD34、CD99、MPO、NSE和溶菌酶等组化染色。尤文氏肉瘤/PNET波形蛋白、CD99、NSE、CK阳性，而其他标志阴性。分子和细胞遗传学检查22q12的EWS融合基因。95%以上患者存在2个重复性易位t（11；22）（q24；q12）和t（21；22）（q22；q12），而其他易位t（7；22）、t（17；22）和t（2；22）、22倒位少见。有些研究显示尤文氏肉瘤/PNET均含EWS/ETS融合基因。CD99表达对尤文氏肉瘤诊断并非特异，除尤文氏肉瘤/PNET和ALL外，55% MS及43% AML患者出现CD99阳性。

2.4 小细胞肺癌

50%-70%小细胞肺癌患者出现骨髓受累。骨髓受累患者生存期差。骨髓涂片上可发现肿瘤细胞呈大细胞聚集成团现象，伴未成熟染色质和有丝分裂。肿瘤细胞NSE、神经微丝、嗜铬粒蛋白、突触素、低分子量细胞角蛋白、CD57、EMA、TTF-1和BCL-2阳性，而CD99、34 b12阴性。

引用：Ridvan Ali. Small cell lung cancer presenting as acute Leukaemia. Cytopathology 2005, 16, 262–270

2.5 生殖细胞肿瘤

髓细胞肉瘤也需与生殖细胞肿瘤进行鉴别诊断。形态极其相似，有时因精原细胞瘤CD117、CD57阳性、CK阴性等情况使得鉴别更加复杂。通常CD45阴性，人胎盘碱性磷酸酶（plap）和甲胎蛋白阳性有助于区分精原细胞瘤。除plap和cd57，胚胎肉瘤通常CD30和ck阳性。

2.6 低分化腺癌

低分化腺癌需要与MS鉴别诊断。组化和免疫过氧化物酶或单核细胞分化标志（MPO、萘酚和氯乙酸酯酶、溶菌酶、CD68）和CK可区分。男性患者PSA、前列腺酸性磷酸酶、CD57、a-甲基酰辅酶A外消旋酶（p504s），EMA，CEA、B72.3和34bE12对转移性前列腺癌的诊断非常有价值。女性患者a-乳白蛋白，低分子量细胞角蛋白，EMA、CEA、B72.3和BCA-225可以用于乳腺癌的诊断。TTF-1、表面活性载脂蛋白A和细胞角蛋白可用于肺癌诊断。

3. 巨幼细胞性贫血

极罕见情况形态学区分巨幼细胞性贫血与AML M6很难。两者早期幼红细胞存在形态异常改变。原始粒细胞增多有助于AML M6诊断；粒细胞分叶过多与幼红细胞巨幼改变、细胞核/质不同步发育是巨幼细胞性贫血的典型特征。此外血清叶酸、维生素B12及相关的临床病史（药物史）对巨幼贫诊断至关重要。

引用：Sergej Konoplev, Carlos E Bueso-Ramos.Advances in the pathologic diagnosis and biology of acute myeloid leukemia. Annals of Diagnostic Pathology 10 (2006) 39– 65.

参考文献：

1.James W. Vardiman, Jüergen Thiele, Daniel A. Arber,et al. The 2008 Revision of the WHO Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemia: Rationale and Important Changes. doi:10.1182/blood-2009-03-209262

2.Dicke KA, Hood DL, Arneson M, et al. Effects of short-term in vivo administration of G-CSF on bone marrow prior to harvesting. Exp Hematol 1997;25:34- 8.

3.Shifra Ash, Drorit Luria1, Ian J. Cohen, et al. Excellent Prognosis in a Subset of Patients with Ewing Sarcoma Identified at Diagnosis by CD56 Using Flow Cytometry. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-10-3069

4.Sergej Konoplev, Carlos E Bueso-Ramos.Advances in the pathologic diagnosis and biology of acute myeloid leukemia. Annals of Diagnostic Pathology 10 (2006) 39– 65.

5.Ridvan Ali. Small cell lung cancer presenting as acute Leukaemia. Cytopathology 2005, 16, 262–270.