阵地四肢火器伤出血的急救 在阵地约有70 - 80 % 的四肢火器伤出血的止血包扎急救是靠自救互救。为了加强战备，在平时就应加强止血包扎的急救训练，以提高阵地救护水平，减少伤残率。从这次自卫还击战四肢战伤止血急救来看，还有许多问题值得进一步研究和改进，下面仅谈谈个人的意见，以供参考。 目前止血急救中存在的问题 本文作者曾到前方第一线医院，看到不少因用止血带止血不当而截肢或死亡的伤员，并询问了伤员和某些医院的负责医生，发现治疗中主要存在以下问题。 （1）不该扎止血带的扎了 如某野战医院曾收治经阵地急救后转送来的伤员，其中有10 名无血管损伤而扎了止血带。这些伤员到达医院时间，最短为伤后4 小时，最长为伤后24 小时，中途未放松过一次止血带。止血带大部是自救互救时扎的，也有卫生员扎的，有的扎得很紧，把止血带陷得很深，以至皮肤高于止血带; 有的较松，动脉血流未阻断，而静脉回血却受阻，伤口出血反而增加。10 名伤员皆是软组织伤或伴有骨折。入院后有6 名截肢，其中3 名因急性肾功能衰竭而死亡; 4 名进行了胶体筋膜切开减张术，保存了残肢。另一野战医院收治从阵地急救转送来的伤员中，有2 名无血管损伤而扎了止血带，因已10 小时，只得截肢。又一野战医院收治3 名无血管损伤而扎了止血带的伤员，因时间已达24 - 28小时，全部截肢，其中1 名因急性肾功能衰竭而死亡。
（2）止血带扎得不合适 还有一部分四肢火器伤伤员，因血管损伤扎了止血带，也存在问题，不是过紧就是过松。且时间很长，中途未松解过。后送到第一线野战医院后，因丧失了血管缝合时机，有的进行了截肢处理，有的伤员因急性肾功能衰竭而死亡。另外，就是伤员经过阵地急救后，因交通不便，不能及时运送到前方医疗救治所。 （3）是否定期松解问题 定期松解和不松解止血带是一个有争论的问题，因为各有利弊，一般规定每小时松解一次，因为扎止血带时间过长，可引起肢体坏死，松解止血带可使缺血的组织暂时得到血液补充，但同时又会发生去止血带的充血反应，以致大量失血，重复放松的次数愈多，失血量愈大。一般认为，扎止血带时间总共不要超过5小时，在此时间内松解不要超过3 次。在平时对四肢动脉损伤可用止血带止血，但当松解止血带时，还要有输血输液为后盾，以防放松止血带时，伤员发生休克。在战时伤员后送途中，却无此条件，且定期松解止血带执行不通。原因很简单，因为从阵地上搬运伤员都是靠民兵抬担架，他们平时未受到使用止血带的训练，在运送大批伤员的情况下，不可能每小时看表放松一次。如有大血管损伤中途松解也是危险的。对个别大血管损伤，非上止血带止血不可者，最好优先后送，争取早期进行手术止血。扎止血带不超过2小时，则危害不大。伤员已有休克症状，又不具备手术止血和输血输液条件时，最好不松解止血带，待后方医院根据情况进行处理。 四肢火器伤出血如何进行止血急救 由于对四肢火器伤出血的止血急救在阵地上往往是靠战士们自救互救，对于没有经过训练的人员来说，不可能分辨出是血管损伤还是其他组织损伤后的渗血，更不可能分辨出是动脉出血还是静脉出血。看到伤口出血，他们很自然地将身旁装备的止血带用来止血，其他的止血方法及使用止血带的注意事项就不知道，所以有的止血带扎得很紧或很松。而对于受过训练的卫生员来说，就应该分辨出是血管伤还是其他组织伤后的出血，并进一步要求其能根据出血情况分辨出是静脉出血还是动脉出血，以采取不同的止血措施。一见出血就用止血带止血是错误的。一般说来，上肢自肘关节以下、下肢自膝关节以下的伤( 包括血管损伤) ，都不需要用止血带止血。当然，在火器伤所致四肢某些大血管的破裂而发生的大出血或火器伤性截肢，止血带是有挽救生命的效能。 我们提倡在阵地对四肢火器伤出血多采用局部伤口加压包扎止血法，少用甚至不用止血带止血。至于伤口内出血处放置止血粉或止血栓都可以，但均需对伤口加压包扎。 实践证明: 四肢火器伤出血采用局部加压包扎的方法完全可以达到止血的目的，而且安全可靠，不致引起像扎止血带那样的不良后果，即便是股动脉或胧动脉出血也可采用。其方法除局部加压包扎外，还应在出血动脉的近端指压几分钟，促使损伤血管端血栓形成。因血管受伤断裂，血管断端痉挛收缩，通过加压包扎，可促使血栓形成而停止出血。对有些浅在的动脉出血，也可用止血钳夹住止血。（编者补充：对于四肢致命性大出血建议优先选用旋压式止血带进行止血） 凡是有大血管出血的伤员，应优先后送，争取时间，到有条件的医疗单位，早期进行手术止血或血管缝合，以挽救伤肢。一旦伤后已超过6 - 8 小时，肢体缺血的时间较长，为抢救生命，应作截肢处理。作者看到3例大血管损伤，经过加压包扎止血而安全到达后方医院。2 例为鼠蹊部（即腹股沟部）的股动脉损伤，l 例为腋动脉损伤。据了解是因为伤口部位高，不好扎止血带，只有加压包扎止血。
前述2 例股动脉损伤经加压包扎后送到医院, 成功地进行了血管缝合。这1 例腋动脉损伤经加压包扎后送至医院未予血管缝合，分析其血液循环良好的原因，可能是由干腋动脉断裂后，当时加压包扎止血，其侧支循环血流加强，可供应肢体血液，所以未引起医生们注意有血管损伤存在。据统计，腋动脉结扎后有4 - 56 % 肢体存活。 加强四肢火器伤出血急救的训练 为了提高阵地救护水平，减少伤员伤残率和伤死率，应积极开办各种短期的战地救护学习班，对连队卫生员进行轮训。在部队训练中，除了战斗技术的训练外，还应抽出一定时间进行自救互救的训练，特别是止血的训练。要着重介绍包扎止血方法，强调包扎止血法的重要性和优点，指出止血带止血法的缺点及其危险性。应介绍止血带应用的指征，不要乱用，以及应用止血带止血时应注意的事项。为了搞好阵地止血，建议卫生员要备有数把止血钳，战士要多备急救包及绷带。 一线医院救治胸部火器伤的体会 胸部火器伤是一种严重损伤，如抢救不当或失时，常因出血性休克或呼吸循环功能紊乱导致死亡。自1979年2月17日至3月15日，我们收治胸部火器伤180例。为了总结一线医院救治胸部伤的经验和教训，现初步分析如下。 伤员资料：全组胸部伤180例，其中胸腔伤94例(占52%)，胸腹联合伤15例。在94例胸腔伤中，施行闭式引流术者50例，引流量在500毫升以内者9例，100毫升以内者6例，1000毫升以上者9例，引流量不详者26例。无明显血气胸压迫症，暂行临床观察者28例。8例在观察过程中施行了闭式引流。单纯胸伤出现腹部体征者8例，其中2例剖腹探查阴性，余6例经临床观察体征消失。纵隔脏器伤3例，1例环状软骨破损致纵隔气肿，1例疑气管下段伤致单纯纵隔气肿，1例血心包。胸腹联合伤15例，均施行了开胸或剖腹探查术。死亡5例，2例为胸腹联合伤，1例死于血心包合并腹部伤，1例死于肺爆震伤，1例死于左胸贯通伤合并肺不张。 血气胸的处理体会 胸腔盲管伤或贯通伤均可引起血气胸。血气胸的处理主要是正确施行胸腔闭式引流。因血气胸而开胸的机会极少。本组例闭式引流50例加上临床观察组8例，共计58例，无一例施行开胸术。对于血胸伤员，我们既注重初次排血量，更注意观察每小时引流量。 本组初次排血量在1000毫升以上者9例，连续观察3小时，每小时引流量在20毫升以下或逐次减少者均做保守治疗。战时胸伤多，引流量的观察难以定时计量，我们常规在引流瓶上贴胶布，标记时间，对于判定胸内有无活跃性出血收到了良好效果。若胸腔积血过多，则引流管排血宜分次进行。本组1例积血2，70毫升(包括渗出液)，另1例积血2，00毫升，伤后经过多1才到达医院。 由于闭式引流一次排血过多，出现早期心衰。此种情况是由于胸血排出压力骤减，回心血量骤增，心脏负荷过大所致。我们曾遇到3例开放性血气胸，前方医院使用小块凡士林纱布填塞创口，这是不当的。用凡士林纱布可因胸内负压吸入胸腔，造成异物存留。血胸伤员决定手术前，必须先作胸腔闭式引流，排出积血，以免发生麻醉异外。如伤员黄XX，行气管插管加压呼吸，由于积血进入支气管造成窒息，使心跳停搏3～4分钟，幸被及时发现复苏成功。有些肺裂伤，平静呼吸不漏气，因而接诊时易被忽略。 当伤员咳嗽用力时，气体进入胸腔，逐渐形成张力性气胸。此类伤员如不及时发现，常在短时内死亡。临床观察组在观察期中施行闭式引流者8例，多属于此类型。平静呼吸看不到引流管冒气，令其咳嗽方见气体源源不断涌出。单纯气胸，伤员后送时我们在胸腔 引流管外端接指套，单向引流，保证了途中的安全。 伤情的判断 胸部伤伤情的严重性，不在于伤口的大小，而在于致伤物对脏器损伤的严重程度。一颗弹丸贯通胸腔可能只造成血气胸，一个很小的弹片却可以引起多个脏器的致命伤，特别是弹片所致的盲管伤，常常给判断伤情造成困难。胸部弹片伤出现腹部体征，不易与胸壁伤造成的腹肌紧张鉴别。X线追踪弹片的位置，常可帮助作出决断。本组8例胸部损伤伤员，出现腹胀、腹壁压痛、腹肌紧张，两例腹部探查阴性，余6例经治疗观察体征消失。由此说明，单纯胸伤出现腹部体征时，剖腹探查应慎重。肋间神经损伤，腹膜后损伤均可出现腹部体征。 X线检查对胸部伤帮助较大。但是，在一线医院，由于伤情和体位的限制，加之战时外科处理的紧迫性，X线机设置的不合理性，常常使人对X线检查不抱希望，本组作X线检查者不足10例。15例胸腹联合伤全未做X线检查，均得到了及时正确的治疗。胸伤一般可根据弹道方向，胸部体征，以及胸腔引流物的性质，作出正确的判断。少数诊断困难者也可借助X线检查。战时对血心包 对心跳骤停的处理 本组术中发生心跳骤停者2例，1例停跳3～4分钟，1例停跳8分钟，复苏均满意。复苏后1例耐受了肺叶切除术，病情平稳后送;另1例耐受了剖腹探查术，术后2天心血管功能自动维持在正常范围内。主要体会是要及时发现，正确处理。对血心包伤员立即作了开胸按摩，解除了心包的压迫，复苏后及时大量使用了脱水剂，瞳孔方回缩，自动呼吸恢复。此例提示，对疑有血心包停跳者，开胸按摩应当机立断，不可因胸外按摩而耽误时间。 对胸腹联合伤的处理 本组例胸腹联合伤均得到及时诊断、早期治疗。诊断主要根据弹道方向，胸腹腔穿刺，胸内发现腹腔组织。其中左侧伤9例，右侧伤6例，脾破裂6例，肝伤4例，结肠伤5例，小肠伤2例，胃伤2例，胆囊伤1例，十二指肠伤1例，肺伤3例。 关于手术径路的选择: (1)腹腔伤为主者先探查腹部，胸腔伤为主者先探查胸部。 (2)右侧胸腹联合伤者，根据弹道判断有肝顶损伤者，取右侧开胸。 (3)左侧胸腹联合伤弹道的出人口在下胸部及上腹部者，取左侧开胸;遇有结肠损伤者，腹部另作切口造痰。 (4)如腹内脏器损伤在下腹部，则分别剖胸剖腹，尽量避免胸腹联合切口。 据此，15例胸腹联合伤中施行单纯剖胸术者5例，单纯剖腹术7例，同时剖胸剖腹3例，其中1例剖腹未能缝合隔肌又作了剖胸术。全组伤员均在24小时以内施行手术。死亡2例，均为多个脏器伤，因休克死亡。 严格掌握开胸指征 一线医院收容量大，流动快，外科无菌条件差，胸科手术指征必须严格掌握。我们以下列情况作为开胸指征: (1)胸腔内持续活跃性出血或持续大量漏气，疑有支气管损伤者。 (2)胸腹联合伤。 (3)大面积胸壁伤的清创缝合。 (4)剖腹术不能缝合隔肌。 死亡原因 全组死亡5例，死亡率占本组胸部伤的2.8%，占胸腔伤的5.3%。其中2例死亡属胸腹联合(多脏器严重伤)。血心包合并腹部伤1例。该例血心包漏诊致使剖腹麻醉中心脏停跳8分钟，复苏后48小时死于呼吸功能衰竭。1例死于肺爆裂伤。1例为左胸贯通伤合并左肺肺不张。 一线医院处理颅脑火器伤的几点体会
在中越边境自卫还击作战中, 我院先后收治的颅脑火器伤, 占伤员总数的7.8% ,仅次于四肢伤和全身多处伤。其中开放性颅脑伤员占本组颅脑火器伤的20.8 %, 死亡例数占3.1%。本组颅脑火器伤中,79. 2%为头皮伤,其中少数合并颅骨线型骨折。开放性颅脑伤占2 0.7% , 其中除2 例为枪伤外, 其余均为炸伤。开放性颅脑伤中, 盲管伤占93.9% ,切线伤占3%, 贯通枪伤占3%。93.9 形的炸伤伤口均为0.5 × 0.5 ～1 × 1厘米。 所有开放性颅脑伤均伴有粉碎性骨折, 部分尚有跨骨缝的长线型颅骨骨折。头颅X 线拍片均显示颅内有异物存留, 颅内异物1～ 19 块不等,大小不一。伤道最深者达12 ～ 14 厘米。 头皮伤中, 无大片头皮缺损病例, 均不伴有休克和昏迷, 全部在局麻下清创, 安全后送, 无死亡。开放性颅脑伤伤后立即昏迷者占72.7% , 伴有休克者占30.3 % , 合并有其它部位伤者占45.4% , 所有伤员均在伤后数小时至4 天送入我院。 入院前均进行了包扎, 部分在前一级医院进行了手术。术前有脑膨出及脑脊液漏者15 例, 17 例手术均采用局麻, 或强化加局麻, 其中1例使用氯胺酮。手术采用扩大颅骨钻孔12 例, 骨开窗减压5 例, 手术清除坏死脑组织, 去除表浅伤道异物。开放性颅脑伤中偏瘫占30.3% , 偏瘫合并失语占15.1 形, 全盲占3% , 偏盲占3% , 局灶性癫痛占6% , 精神症状占3 %。在野战情况下, 于短时间内可有大量伤员通过一线医院。对颅脑火器伤伤员如何实施救治工作, 谈以下几点体会。 全面检查, 防止漏诊, 处理好表浅颅脑伤 对于头皮炸伤和头皮枪伤的伤员, 我们都在局麻下行清创术, 伤口大于0.5 ～1厘米, 均彻底清洗, 修整边缘, 一期缝合。对于表浅头皮炸伤, 在清创时也要探查有无伤道。对伤道深者, 在伤情允许情况下, 拍摄头颅X 线正侧位片。特别对于头皮有多处炸伤, 伴有头晕、头痛等自觉症状, 也应拍片, 井严密观察伤情。本组有4 例原诊断头皮炸伤, 经进一步检查, 确诊为开放性颅脑伤, 得到了及时的处理。 掌握好一线医院开颅手术的指征 伤员大都在伤后数小时至4 天内送入院, 大部分可采取早期彻底清创治疗。麻醉选择以局麻或强化加局麻较好, 伤员过于烦燥可以用氯胺酮。手术根据伤情采取扩大骨孔或骨瓣开窗。 在血源和其它条件较完善的情况下, 可一次彻底清创, 在直视下将伤道内的弹片、骨片尽可能摘除, 但不要勉强取出深部异物。我们对开放性颅脑伤无脑膨出、伤口较小、神志清楚、生命体征平稳的14 名伤员, 未行开颅手术。这些伤员均在伤后48～ 7 2 小时送人院, 经保守治疗无一例死亡,均安全后送至二线医院治疗。 做好颅脑火器伤伤员的保守治疗 凡开放性颅脑伤伤员, 无论手术或未行手术者, 我们常规使用青霉素、链霉素肌注,氯霉素每日1.0 克静脉点滴抗炎。脱水均采用2 0%甘露醇250毫升, 每6 小时1 次静脉注射, 每日另加氢化可的松0.2 克静脉点滴,并使用止血药。每日液体控制在150 ～2000 毫升。在脱水药物使用后2 ～ 3 天补钾, 第4 天后脱水药物及激素渐停, 同时放宽补液量。这样对防治脑水肿及控制颅内感染都起到了较好的作用。 掌握好后送标准, 把好后送关 我们对开放性颅脑伤除5 例住院期间死亡外, 其余均安全后转治疗。转院时间为伤后3 ～ 6 天, 或术后24 小时至9天不等。在汽车连续转送2 0 公里左右的情况下, 颅脑伤在途中无一例发生意外。我们体会有下列三种情况不转: ( l) 有高颅压者不转; ( 2) 有高热者不转; ( 3) 生命体征不稳者不转。但昏迷病人不是后转的禁忌症。转送当日晨均采取20 %甘露醇2 50 毫升静注1 次, 并肌注冬眠I 号半量; 冬眠药物于途中追加。护送途中备抢救器材和药品。 后转伤员的战时病历要填写清楚 要详细填写伤员的伤情、治疗、X 线拍片情况, 手术及手术前后用药等情况, 为下一阶梯连续性治疗提供依据。并可避免重复操作和增加伤员痛苦, 使各级医疗单位有秩序地进行工作。 参考资料： 1.朱盛修。阵地四肢火器伤出血的急救。人民军医，1979年 2.38 野战医院等。一线医院救治胸部火器伤的体会。人民军医，1979年 3.李长安，等。一线医院处理颅脑火器伤的几点体会。人民军医，1979年
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