郑州杨兆林师承群病案讨论一：口渴

以下是郑州杨兆林老师师承群一病案讨论，欢迎大家发表各自观点。

杨兆林师父：病案分析：一患者，男，35岁，口渴数月，喜热饮，无口苦，便溏，日2-3次，舌淡苔白，脉沉细无力（没有描述的皆视为正常）。理法方药全面分析

郭林石：脉沉细，便溏，喜热，为脾阳虚。中焦寒饮，导致三焦水道不利，津不上承。故口渴。治法：健脾温中利水。附子理中汤加减。

陈亚军：自利而渴，属少阴。脉沉细无力，喜热饮，舌淡苔白，便溏，脾肾阳虚，气化不利，津液不上承。治以温肾助阳，四逆汤加减

黄开雄：口渴为主证且喜热饮，显然阴渴。阴渴有太阴渴少阴渴。脉沉细无力，代表病在三阴，便溏为太阴证(少阴证缺如)。太阴渴，脾不散津，五苓散也可合理中汤或真武汤原方加参干姜(从少阴太阴论治)，

罗珂：喜热饮，舌淡苔白，脉沉细，为虚寒象，便溏为脾胃虚寒，口渴为水道不利。考虑柴胡桂枝干姜汤加减。

李锐：我也建议柴胡桂枝干姜汤治疗，@湖北罗珂 可不可以减下柴胡的量，把黄芩去掉，必竟病人寒相多而热象少。

罗珂：我觉得不能去。去了就破坏了柴桂姜的结构。

何建方：渴喜热饮，脉沉细脾肾阳虚不能化饮，津不上承。脉细兼血虚。附子理中丸合四物汤加减。

王平全：便溏，舌淡苔白，脉沉细无力，为脾阳虚证；口渴，为气化失司，津不上承，方药温化脾阳，化气利水。理中丸合五苓散加减。

常卫江：病案分析：病位在里在脾肾，病性虚寒，肾阳虚气化失司，津不上承故口渴，喜热饮，脾阳虚运化失司，则大便稀，辩证里六经为太阴病，脾肾阳虚，方证真武汤合五苓散加减。

邱飞丹：囗渴数月喜热饮，有热则渴，有湿则喜热饮，便溏舌淡苔白，脉沉细无力为里虚，脾肾运化失常。病机：湿热内蕴、兼有里寒。上实下虚之证。治则：利湿泻热温阳䃼肾健脾。方药：五苓散合真武汤加减。

张东晓：35岁，口渴，喜热饮，便溏，脉沉细无力为脾阳虚，不能生津，不运化。桂枝人参汤加黄芪，葛根，鸡内金。

郭元海：从患者喜热饮，便溏及舌脉分析:考虑为脾肾阳虚，即太阴少阴虚寒证。因无恶寒发热，非太阳证。无口苦咽干，非少阳证。虽口渴但便塘，非阳明证。口渴为肾阳虚致气化不利，而水液不能上潮于口而致。便溏是太阴证，非厥阴所说的消渴久利之乌梅丸证。   考虑病机:脾肾阳虚，气不化津。治则:温补脾肾，温化寒饮，通阳化气。用附子理中丸合山药瞿麦丸加减。

谢秋花：患者喜热饮，便溏苔白属太阴脾虚寒，脉沉细无力，口渴证明脾运化失职，不能把水谷精微分布到该去的地方，太阴脾属中焦，中焦不通，水不化精故口渴。脾肾阳虚，脾湿健运，水不化精。方用附子理中十茯苓桂枝

魏云松：脉沉为里证；脉细而无力为不足为虚证；舌淡、便溏病位在脾；苔白、喜热饮为里寒；膀胱气化不利，阳升无权，津液不能升腾故有口渴。定证:太阴虚寒并太阳不利。治法:温里散寒 理中健脾 温阳化气。方用:附子理中汤合五苓散

孙冰冰：同意师兄方案@山东  魏云松

王玉峰：参考师兄弟们的高论，都说病位在脾，脾虚有寒。书上说“见肝之病，知肝传脾”，那么“见脾之病，知脾传肾”怎么用五行理论分析这个病呢？土不克水，所以便溏？

魏云松：单论脾肾关系，个人认为虽为脾土克肾水，但是五行离不开阴阳，到底是脾土的阴或阳克制的是肾水的阴还是阳？这点是需要搞明白吧？脾主运化，脾喜燥恶湿，所以说脾要想运化离不开阳气的腐熟，有脾阳运化水谷精微上以济心，下以济肾阳以制肾水，肾阳升腾又上济心脾，脾阳得助故能更好的腐熟水谷。便溏，个人认为不只是五行与阴阳的原因，还有一个气机的问题，单论脾肾本脏再足气机不畅不能相济也无济于事。个人观点，仅供参考。

陈亚军：伤寒论277.自利不渴者。属太阴。以其藏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。见脾之病，知脾传肾，当先实肾，张仲景已经给我们答案了，四逆辈是少阴的方子，治疗太阴病。

郭林石：理中丸条文中，渴欲饮水者加白术。与这个病案极类

黄开雄：@河南—驻马店—郭林石 你是最棒的！用理中丸重用白术，欧了！我现在认为用理中汤重用生白术，吻合病机，用五苓散真武汤似有牵强。生白术健脾化湿(可止泻)还生津液(可止口渴)，此案例就是一个典型的脾虚寒证脾不生津(非脾不散津)。

杨兆林师父：通过昨晚大家对此病案的讨论可知，基本可以做到理法方药一起分析，从对病情把握来看，也有很大提高，大的方向基本正确，细节辨证还有待提高。

分析有从太阴着手的，有从少阴着手的，有从少阳太阴、太阴少阴合病着手的，也有从水饮气化不利着手，但大家基本都没有离开太阴虚寒来进行讨论，说明基本认同病机在太阴。

从分析可知，有时候大家容易把简单问题复杂化，说明我们师承老师在对病案全面把控方面，在辨证方面还有待进一步提高和强化。今年要重点解决。

患者为中年男性，以口渴为主要主诉，但我们不能一味地注意这一个症状，伴随症状才能确定口渴病机属于什么！口渴但没有口苦，也没有心烦喜呕，更没有胸胁胀满，也没有脉弦，所以排除病在少阳；患者喜热饮、便溏，但没有手足厥逆，也没有脉微细，但欲寐症状，所以排除病位在少阴；舌淡苔白但没有水滑舌，小便正常，所以也排除病在水饮不化。

所以此病属于太阴，口渴属于脾运不健，脾不化湿，津液不布所致。理中丸后面加减提到：渴欲得水者，加术足前成四两半，重用白术健脾化湿，以输布津液。虽然条文有“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”之训，但在疾病发展过程中，要灵活辨证看问题，不可呆板，以免犯固化之戒。

最终郭林石否定以前分析处理，确定在太阴，黄开雄也最终认识到此口渴属于太阴，实属不易，值得赞扬。大家继续努力，强化读经典，做临床，不断完善自己，最终熟练于临证。

大家：谢谢师父分析讲解，我们还需要继续努力，跟师父读经典，做临床。