治痹重在寒温并用，桂枝芍药知母汤灵活化裁

导语:

《内经》载:风寒湿三气杂合而至，合之为痹。其风胜者为风痹，其寒胜者为痛痹，其湿气胜为着痹。

目前，临床上以风，寒湿，湿邪偏胜而分为行痹，痛痹，着痹，并对关节红肿疼痛称为热痹

从实际情况分析，痹证的病机并非如此分明，其临床表现也是错综复杂的。痹证虽离不开风湿之邪，但寒热之邪夹杂尤为多见。例如，常见痹证患者关节疼痛，喜温厌寒，而又见咽喉焮红疼痛; 或关节局部发热红肿，而肢体又感痠冷疼痛，等等，我认为痹证属于纯寒纯热者，均为少见，立法处方也需寒温并用，方能切合病情。

《金匮要略》桂枝芍药知母汤治“诸节疼痛”。所谓“诸”是指各种关节疼痛，这个“诸”字确实涵义至深。

桂枝芍药知母汤，组成共有九味药，用桂枝，麻黄，附子，生姜之辛温，有较强的温通经络

祛风散寒的作用，知母之苦寒以清络热，具有阵痛作用，配白术，白芍甘草化湿缓急止痛。是治疗痹证的绝妙良方。其妙就妙在“寒温并用”，如果配伍运用得当，颇有效验。

例1，齐某某，女，51岁。门诊号93009。

五年前因关节疼痛，经住院治疗而愈。上月下旬赴穗探亲，途中感冒发热，咽喉疼痛，近三天来低烧(37.5°)左右，尤其两膝灼热关节肿胀痠痛为甚，扪之灼手，但背部及四肢末端怕冷，舌尖红，苔白腻，脉弦细带数(96次/分)，验血，血沉112毫米/小时，抗“O”1150单位。风寒温热之邪，侵入关节，气血运行不畅。治以驱寒温经以通络，清热化湿以止痛。处方:

桂枝9g,制川乌9g(先煎)，赤白芍各15g,知母12g,柳枝30g,忍冬藤30g,生地30g,乌梢蛇9g

生薏米15g,生甘草6g

二诊:服用上方七剂后，低热渐平，前日起膝关节疼痛减轻，肿胀亦见好转，形寒肢冷减而未除，咽痛消失，胃中略有不适，脉弦细(86/分)

前方尚称合度，在守原意。原方加黄芪15g,煅瓦楞子30g,陈皮9g,去乌梢蛇，柳枝用量减为18g,14剂。

三诊:膝关节疼痛肿胀减轻续减，，近三天来，有时已不觉疼痛剧烈，低热退清，肢冷转暖，

胃中已舒。苔薄腻，脉弦细(82/分)。昨日复查，血沉:48毫米/小时，抗“O”625单位。原方14剂，以后继续原方加减，前后治疗四个月，膝关节疼痛肿胀等悉除，血沉15毫米/小时抗“O”500。

例2，唐某某，女27岁，七年前曾患心肌炎，现心慌，胸闷，胆怯，两膝关节痠疼较剧，步履乏力，咽痛，耳鸣，易出汗。前天发热，体温38C°

脉细数，(92/分)结代，(早搏6-8/分)，舌苔薄腻

以往心电图提示:心机损坏。昨日本某市级中心电图报告，(1)非陈旧性交界性传导;(2)干扰性房室分离，伴心室夺获，(偶呈超长期传导)。证属气血两虚，风湿入络。拟益气养心，化湿通络。处方:

炙甘草9g,桂枝6g,赤白芍各9g,制川乌9g(先煎)

知母15g,板蓝根30g,茶树根30g,糯稻根9g,丹参

12g,五剂。

二诊:前天起关节痠痛渐轻，现已消失，常感头疼，脉细转缓(80/分)′结代，苔薄腻，舌质淡。

红细胞沉降率24毫米/小时，原方七剂。

炙甘草9g,桂枝6g,赤白芍9g,制川乌9g,(先煎)知母15g,丹参9g,川芎9g,南星9g,七剂。

用桂枝芍药知母汤加减，治疗各种痹证，只要妥善配伍，可以取得较好的效果。如寒重于热

则加重桂枝.川乌计量9-12g，但川乌必须先煎30分钟，以降低乌头碱毒性，并与甘草相配，亦可起到缓解毒性作用;如热重于寒，桂枝，川乌计量，减至6g左右，并加重知母至15g,配合生地30g,必须加板蓝根30g。这样配伍即使在咽喉疼痛下，使用桂枝，乌头亦不必顾虑。

痹证患者多易出汗，原方麻黄，生姜，防风辛散走表，除寒湿偏重外，一般舍去不用，或用其一,二味，或与黄芪同用，盖恐其开发腠理太过，引起出汗过多，则图虚其表唉。

原方附子应代以制川乌，两药虽属同类，均具有辛散之性，但附子以温阳散寒见长，制川乌则祛风温经散寒止痛，确实胜于附子，故治疗痹证以改用制川乌为佳。

本方知母具有清络热作用外，还是一味很好的镇静止痛药，故酸枣仁汤中用之安神，百合知母汤用之则定志，桂枝芍药知母汤中用则清络止痛。

用本方时常与生地黄同用，不仅利用生地滋润之性，与知母相配，以制桂枝，川乌之温燥，而生地具有较强的抗风湿作用，痹证用之可起到

止痛退肿之效。

茶树根，乃茶叶树的根部，不是(油茶树的根)，性味苦平，对纠正心律不齐有很好的效果，凡风湿性心脏病，冠心病，心肌炎导致的心律不齐，均可用之。唐案脉结代，用本品治之，早搏由减少以至消失。此外本品还有降血脂作用。

柳条苦寒，含水杨酸有较强的抗风湿作用。常用以活动期风温病有奇效，但对胃有刺激性。齐案服后胃中不舒，故在二诊减少其用量，并适当加入和胃之品，以制酸性。

​照片来自:上海中医药门户网

胡建华教授，1924年生，浙江鄞县人。1945年毕业于原上海中医学院，师承程门雪，黄文东教授。有40余年内科临床及科研经验，曾负责编写《高等医学院校教材-中医内科学》，厦门大学函授教材《中医内科学》，以及担任《中医实用内科学》《中国医学百科全书–编委等》。曾发表学术论文75篇。治疗胃痛，泄泻等课题，获得市级科研成果奖。及任上海中医内科教研组顾问，龙华医院专家室主任，中华全国中医协会上海分会理事。

责任编辑​:王宜君

内容整理:王宜君

文章校对:王宜君

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