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编者按
医案
林××，女，30岁。
【主诉】
患糖尿病15年，一向服d860等，血糖仍高。并于3年前，二眼眼底出血，右眼已失明，左眼反复出血4次，此次出血已近3月，曾经治疗无效。
【检查】
视力：右眼无光感，右眼眼前指数。右眼晶状体后囊混浊，玻璃体高度混浊机化，眼底无法窥见，指测眼球较软。左眼，玻璃体混浊积血，眼底无法窥见。 体征：口干咽燥、神疲乏力、舌红少津、脉细数。血糖180毫米％，血压130/80mmHg，甘油三脂430mm％。
【诊断】
二眼糖尿病性视网膜病变。 右眼并发性白内障，继发性视网膜脱离。 左眼玻璃体积血。
【辨证】
气阴二虚。
【治则】
益气生津，养阴化瘀。
【处方】
生地30g，玄参18g，麦冬24g，党参15g，生黄芪30g，五味子3g，知母12g，花粉15g，山楂12g，玉米须30g，三七粉2g（吞）。7帖。
【治疗经过】
上方共服3周，口干等症状好转，左眼检查视力为0.06，玻璃体仍高度混浊，眼底无法窥见，防发生机化，原方加煅牡蛎30g，昆布24g。
服14帖后再诊，玻璃体积血吸收，混浊减轻，眼底已隐约见到乳头血管等，惟诉头晕、腰酸，改方：党参12g，玄参15g，麦冬18g，生地24g，山药15g，茯苓12g，泽泻12g，山萸肉12g，丹皮12g，山楂12g，玉竹12tg，牡蛎30g，昆布24g。
此方又服2周，因胃病呕恶，改方：党参12g，麦冬18g，制半夏12g，米仁24g，炙甘草6g，延胡索10g，金铃子10g，红枣15g，服7帖，胃痛愈。再予壮水益肾之剂，处方：制首乌12g，生地24g，山药12g，女贞子12g，茯苓12g，泽泻12g，制狗脊12g，山楂12g，昆布24g。
此方连服3周，检视力0.2，玻璃体混浊减轻，眼底较清晰见到较多之硬性渗出及机化，出血全吸收。于是再予：生地24g，山药12g，女贞子12g，茯苓12g，丹参15g，泽泻12g，制黄精12g，玉竹12g，山楂12，麦冬15g，夏枯草24g，昆布24g。
服2周后查视力达0.3。眼底象同前，血糖110、血脂120、血压120/80mmHg，以后改服杞菊地黄丸数月以巩固疗效，随访3年，未见复发。
【按】
糖尿病性视网膜病变由糖尿病并发，其主要自觉症状，在早期可无感觉，随着病变发展而有不同的视力障碍，严重时，则完全失明。眼底主要表现出：视网膜微血管瘤、出血、渗出与静脉的特殊改变等。
糖尿病的发病原因，主要由于阴虚与燥热，而本病得病于糖尿病后期，后期病例多见阴津不足，肾水亏耗之体征。由于阴虚水亏，不能制阳，致使虚阳上浮，犯于目窍而灼伤血络，同时也由于阴血久亏，必然伤及气分，使气虚不能摄血。所以由于虚火上炎，迫血妄行，也由于气不摄血，使眼内血不循经流注，溢于络外，因而出现视网膜出血与渗出等症状。
本症治疗，贵在辨证结合辨病。鉴于久病必虚、久虚必瘀以及血热妄行等本症病理特点，所以在辨证上须重点抓住是虚、是瘀、还是热，以及三者相互的关系。
在辨证方面，
l 凡伴有咽干口燥、五心烦热、盗汗、舌红无苔、少津、或苔薄白、脉细或细数者为阴虚、如耳鸣、耳聋、腰酸背痛或遗精为肾阴虚。兼烦渴、多饮为肺阴虚。兼呕恶、舌绛无苔或剥苔为胃阴虚。 l 本症而伴气短、乏力、自汗、舌淡或胖，边有齿痕、脉细弱无力为气虚。如兼语声低微、懒言短气为肺气虚，兼面色萎黄、胃呆、少腹胀、浮肿或便溏为脾气虚。 l 本症而伴气短乏力、肢冷畏寒、自汗、舌淡胖、脉沉细弱为阳虚，如果耳鸣耳聋、腰脊酸楚、小便失禁、尿清余沥或阳萎为肾阳虚。兼便溏、腹中雷鸣为脾阳虚。 l 本症如伴口苦、口渴、多饮、舌干少津为火旺。如兼口臭、消谷善饥、舌苔黄燥、黄腻为胃火。兼咳无痰或黄痰、烦渴、多饮为肺热。 l 本症如伴面有瘀斑、肢痛、肢麻、半身不遂、舌黯、舌有瘀斑、脉涩为血瘀。
以上辨证所提各种体征，不必面面俱全，只要具备2～3项症状即可作为辨证依据，因为本症病例绝大多数长期应用胰岛素或降糖片，三多等体征多不明显，则可以舌苔与脉象作为主要依据。
在辨病方面，主要是看出血，早期新鲜出血，色鲜红，多由血热，陈旧出血色暗红，属于血瘀，出现反复发作频繁，新旧交织，按血热处理。微血管瘤，新生血管以及增殖性与渗出性病变，皆为变滞血瘀的结果。
鉴于本症阴虚燥热的病机，所以治疗主以养阴生津，清热润燥，在养阴上，要分辨何脏之虚。滋养肾阴为本症首选治则。同是，本症患者，不惟阴伤，气亦暗耗，对伴有气虚体征者，必须养阴益气。严重病例，不仅阴虚，还能损及于阳，导致阴阳二虚，阳虚须要温阳，糖尿病肾病而同时伴发本症的，每多出现阳虚体征，而须治以温补脾肾。
此外，根据眼底病变，结合病理以及血液学等方面检查，对照中医病机，属于气滞血瘀范畴，因而同时予以活血化瘀之剂非常必要，这是因为活血化瘀药具有扩张血管、抗血凝与溶解纤维蛋白等作用，但在临床应用上，如用得不当，有可能促使新的出血导致不良后果，所以应用时，必须结合体征、眼征，随机应变，灵活掌握。
经辨证，凡见阴虚体征，治以滋阴生津，药如生地、熟地、玄参、麦冬、沙参、石斛。气阴二虚者，治以益气养阴，药如党参、黄芪、麦冬、玄参、五味子、苍术、山药、茯苓、生地、熟地。阴阳二虚者，治以温阳育阴药如附子、生地、熟地、山茱萸肉、丹皮、泽泻、肉桂、桂枝、瘀血者，佐以行气活血，如当归、川芎、赤芍、丹参、葛根、郁金、红花。火旺者，佐以降火，药如知母、黄柏、对所见脏腑及眼底症状，随证加减用药。
|医家简介| 姚芳蔚（1921年- ），男，汉族，浙江宁波人，出身于中医眼科世家。1946年，通过医学执业考试，悬壶沪上，1952年进入上海市眼科防治所。
曾任中华全国中医学会眼科专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会眼科专业委员会副主任，上海市中医学会眼科学会主任委员，上海市中医学会常务理事，上海市中医药学会第一届理事会顾问，上海市第一、第二届食疗研究会理事，上海中医药杂志编委会委员，中国传统医疗康复旅游服务部高级医学顾问，上海市高级科学技术专业干部技术职称评定委员会中医科专业评审组成员。
现任上海市第三届食疗研究会理事顾问，上海市中医药大学专家委员会名誉委员，上海市中医药研究院专家委员会名誉委员，上海国际健康医疗中心专家委员，《中西医结合眼科》杂志主编，载入《上海当代名医列传》、《中国当代医界精英辞典》、《中国名医列传》、《当代世界名人传》及《国际著名医学专家传记》之中。
曾获1979，1981年上海市卫生局先进工作者称号，1995年被评为“上海名中医”。发表论文60余篇，著作有《眼科证治经验》、《眼病食疗》、《眼底病的中医治疗》、《五官科手册》、《儿童眼病诊治》、《近视弱视患者必读》、《中医眼科全书》、《保护视力、预防近视》、《眼科名家姚和清学术经验集》、《眼底病中医治疗临床研究》等。
来源：360个人图书馆，图片来自网络/编辑整理：微键 |
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