体表心电图的分析，不同的医生可能有不同结论！点击这里，查看原因～

来源：于小林说心电

体表心电图的分析，包括图形的识别以及可能原因的推理，都是考量分析医师临床实践经验和理论基本功的重要内容。而不同的分析推理思路，在最终作出心电图结论时，会得出截然不同的结果。

下面就利用一副简单的心电图，说说这方面问题。类似的病例今后还要反复说，多次讲。

今天引入的心电图来自文献

患者背景不详

I导联片段心电图如下

 

作者主要的分析意见和解释是：

第1、2跳为窦性节律，其后连续出现2个房性早搏，从而引发交界性自身心律（第4~11跳QRS）。期间可见被干扰的P波，除最后一个为窦性外，其余P波性质不明。

 

      第3跳，也就是第一个房早后的QRS，有两种可能：

1. 房早下传夺获心室。

   虽然PR略短，但可用房早优先传导解释：

   房性异位激动起源部位与房室结的距离，只要比窦房交接区近，PR间期就可以短于窦性。相反，距离远，PR间期可以略延长。所以，不要刻意要求房早的PR间期一定等长于窦性PR间期。多源房早的环境下，PR间期可略有不等。本例第10跳QRS前面，就有一P波，形态与窦性P波不同，PR间期似乎略大于前1~2跳的窦性PR，不排除这一跳就是房性异位激动夺获心室。测量一下它与第9跳R波前的P波起始，也短于第1~2跳的窦性PP间期，加上形态因素，提示房性异位P波的可能大。

2. 交界区心搏。

   第3~11跳RR间期规整等长，交接区心率77bpm。

本例问题的焦点，在于潜在的阻滞性心律失常容易漏报：

• 一是房早后，一段时间内找不到P波（不排除掩藏于QRS-T波中）；

• 二是第3~4跳R波之间的P波，也就是第2个房早未下传;这个P’波后的房室脱节，用生理性干扰机制来解释让人感到十分牵强，高度提示有房室传导障碍的嫌疑。

在此思路的引导下，如果只报“窦性心律，房性早搏成对出现，加速的交接区自身心律，干扰性房室分离”，似乎有两点不妥：

• 一点是没有交代重要的阻滞性心律失常内容，哪怕是只是怀疑、不确定；

• 另一点，就是用“房早、加速的”一类主动性心律失常术语把被动性AR否决的更彻底、更坚决。

也许，进一步了解其它临床资料，对比既往心电图，或者，做一个24小时Holter监护，从更加丰富的信息中去找寻线索，是一个减少漏诊与误诊、安全稳妥的处理方法；尽管交接区自身心律的频率略快（>60bpm）,但当它与窦性停搏/房室传导障碍配伍时，“加速的”一词最好慎用。

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