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始得之为麻黄附子细辛汤证,但不得正治,方证演变有阴阳不同的两条路线。 1、沿着阳(气)虚方向发展的方证演变路线 少阴病: 方证1:麻黄附子细辛汤(辛热)证→ 方证2:少阴病经寒表闭证,兼少阴病脏寒证的麻黄附子细辛汤合四逆汤(辛甘热,辛大于甘味)证→ 方证3:少阴病脏寒证,已无麻黄附子细辛汤证,但可以有经脉寒滞(或血气外郁)的四逆汤(辛甘热,辛甘相等)证→ 方证4:少阴病脏寒证,以寒为主,虚证不显,失位相火为次的四逆汤(甘辛热,甘略大于辛味)证→ 方证5:少阴病寒水证,寒象渐隐,虚象萌发,必有湿(水)证的术附类方(辛甘温)证→ 方证6:深人厥阴病,厥阴病经寒证兼少阴病脏寒证,以寒为主,虚和失位相火或水(湿)象为次的当归四逆汤合四逆汤证或术附类方(甘辛热,辛略大于甘味)证→厥阴病: 方证7:厥阴病经脏寒证,当归四逆汤合理中汤加子类药(甘辛热,甘略大于辛味)证,一般不用附子→ 方证8:相火失位为主要矛盾的四逆汤加肉桂或兼用介石类药(甘辛热,甘大于辛味)证→ 方证9:精不足和寒证兼见,虚象显,寒证不显的四逆汤合用子类药(甘辛温,甘明显大于辛味)证→ 方证10:精不足为主要矛盾,无明显寒象,风象显的熟附类方(甘酸微辛温)证,轻用或不用姜附→ 方证11:脾虚证兼精不足的白术类方合子类药(甘微辛温,甘味重)证→ 方证12:脾虚不运的白术类方(甘微辛温)证→ 方证13:气(血)虚的黄芪或参芪或人参类方(甘温或甘微温或甘平等补剂)证→ 方证14:方证8至13转出方证6或7。 2、还有一条分支是阳虚兼阴津不足的转化路线 见汗吐下,医者应注意四逆加人参汤证的存在:“恶寒,脉微而复利,亡血也,四逆加人参汤主之。”(《伤寒论》385条)进一步为茯苓四逆汤证:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”(《伤寒论》69条)此二方证,大多需要针对肝气疏泄太过加收固元气的肉桂、山茱萸、乌梅等药或合用祝氏温潜法。四逆类方证、四逆加人参汤证、茯苓四逆汤证,临证仅一味药的增减就无法取得速效,甚则无效。 喻嘉言在《医门法律·中寒门诸方》中所订前后接继的前六方,亦可看作方证演变的另一条路线: 附姜白通汤或附姜汤证→附姜归桂汤证→附姜归桂参甘汤证→辛温平补汤(附姜归桂参甘汤加芪、术、白芍、五味)证→甘寒补气汤(参、麦、芪、甘、白芍、生地、丹皮、淡竹叶、梨汁或竹沥)证。这条转化路线临证罕见。 |
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