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声明：本讨论来源于介入并发症群，版权所有，转载请注明出处（专家姓名+本群）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本群不负任何责任。 本期主持：雷新宇 山西省心血管病医院 基本情况 男性，72岁； 主诉：发作性胸憋气短20年余，心脏移植术后10年，不能平卧1天 病史 现病史 1994年某日：突发胸憋痛，伴大汗，次日就诊，诊断“急性心肌梗死”，予尿激酶静脉溶栓，效果差，住院1月好转后出院。院外未服用药物治疗，日常生活中无胸憋气紧，一般日常活动不受影响； 2000年开始：间断出现心慌、气短、双下肢水肿，多见于活动时，未重视； 2002年开始：气短、双下肢水肿较前加重，诊断“陈旧性心肌梗死，心脏扩大、心力衰竭、房颤”，间断服用“螺内酯”治疗； 2005年～2008年：日常吃饭、穿衣均可出现气短，逐渐出现夜间不能平卧，反复多次就诊于我院治疗，予改善心功能、抗血小板、抗心肌缺血、调脂等治疗，但效果欠佳； 2008年7月：北京阜外医院，住院期间行“心脏移植术”，术后规律服用“吗替麦考酚酯分散片、环孢素软胶囊、醋酸泼尼松”等抗排异药物，以及“阿司匹林、单硝酸异山梨酯、普伐他汀、美托洛尔”等药物治疗，日常生活中未再发作胸憋及气短； 2010年开始：活动时胸憋，休息1-2分钟可缓解，就诊于我院，诊断“冠心病，心绞痛”, 治疗好转出院； 2012年9月：反复出现胸憋痛，就诊于我院诊断为“急性非ST段抬高心肌梗死”，2周后就诊于北京阜外医院，行冠脉造影术+PCI术，于前降支植入1枚支架；术后规律服用“阿司匹林、氯比格雷、氟伐他汀、美托洛尔、培哚普利、施慧达等药物； 2014年及2015年：因不稳定型心绞痛就诊于我院，治疗后好转后出院；院外规律口服“氯比格雷、酒石酸美托洛尔、阿托伐他汀、美托洛尔、培哚普利、施慧达”等药物治疗； 2018年10月3日：反复出现活动后及清晨气紧、左肩部疼痛，再次就诊于我院诊断为“不稳定型心绞痛，陈旧心肌梗死，心力衰竭，心功能II”，住院期间行冠脉造影术，并对回旋支远段100%闭塞处行PTCA术，好转出院。院外规律口服“阿司匹林、氯比格雷、阿托伐他汀、美托洛尔、地高辛”等药物； 2019年1月3：气短、不能平卧1天。 既往史 1997年诊断为“脑梗塞”，未遗留后遗症； 2001年诊断为“痛风”间断服用“秋水仙碱”； 2009年诊断为高血压病，血压最高180/110mmHg，服用“培哚普利”和“施慧达”控制血压，近一年余自测血压不高，已自行停用； 2013年行经皮胆总管取石术； 吸烟史30余年，每日20支，已戒18年。 体格检查 生命体征 体温 36.5℃，脉搏 116次/分，呼吸 28次/分，血压 130/100mmHg。 查体要点 急性病容，双肺呼吸音粗，双肺可及干湿性啰音，心率116次/分，律齐，心音低，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。 辅助检查 1、心电图，心脏彩超； 2、心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer； 3、血常规、生化、凝血系列。 2014年8月16日心电图  2014年8月17日化验  2014年8月25日CT  2014年医嘱  2015年11月24日心电图  2015年11月27日超声  2015年11月25日BNP  2015年11月24日心电图  2015年11月25日化验  2018年10月3日心电图  2018年10月4日化验  2018年10月3日TNI 2018年10月3日彩超 2018年10月3日BNP 2018年10月7日化验 2018年10月7日BNP 2018年10月18日彩超 2018年10月18日BNP 2018年10月19日心电图 2018年10月18日介入 2019年1月3日彩超 2019年1月7日CT 2019年1月9日彩超 2019年1月超声 急查心脏彩超 LA 31mm；RA 31×43mm；RV 22mm；IVSd 12mm；LVIDd 50mm；LVPWd 9mm；EF 69%； 左室下后壁基底段运动减弱，室间隔基底段增厚，约12mm，三尖瓣关闭不全(轻度)，主动脉瓣关闭不全(轻-中度)，左室收缩功能未见异常，舒张功能减低。 心梗标志物 12月19日：CK-MB(ug/l) 6.4； cTnI(ug/l) 1.13 12月20日：CK-MB(ug/l) 12；cTnI(ug/l) 0.78 血常规、生化、凝血、血气分析 12月20日 诊断 1、冠状动脉性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能II级（Killip分级）； 2、高血压病3级（极高危）； 3、陈旧性脑梗塞。 治疗 1、药物治疗（阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀、酒石酸美托洛尔片、螺内酯、尼可地尔口服，依诺肝素钠0.6ml皮下注射，盐酸替罗非班、硝酸甘油、钾镁液泵入）； 2、冠脉造影术及PCI术。 住院期间TNI变化 住院期间NT-ProBNP变化 CCU期间心率变化 CCU期间出入量变化 CCU期间CVP变化 CCU期间血压变化 心脏冠状血管病变和恶性肿瘤 1、其病理改变与动脉粥样硬化的特点不同； 2、缺乏有效的预测指标； 3、长期免疫抑制剂的应用是其原因之一； 4、病毒感染可能也是原因之一。 中国心衰诊断与治疗指南2018 慢性HFrEF患者药物治疗推荐： 现代观点 “神经内分泌细胞因子的长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础： 2018中国心衰指南——ARNI的适应症及使用 2018中国心衰指南对ARNI(沙库巴曲缬沙坦)剂量的推荐 指南证据来源 PARADIGM-HF研究证实ARNI较ACEI能给患者带来更多获益： TRANSITION-HF研究 TRANSITION-HF研究 PIONEER-HF研究 PIONEER-HF研究 PIONEER-HF研究 下降46%，NNT=13 >>>介入并发症群<<< Drking道金医学 这里有每日更新的大咖讲堂 有数千的经典病例 万名同道在此共同学习探讨 |
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